Forenklede og uklare læringsmål for del 1 bekymrer

Spesialistutdanningen for leger er under omlegging, og innholdet i den første delen er nå vedtatt. Del 1 vil erstatte dagens turnustjeneste, og vil tre i kraft fra førstkommende høst. Del 1 vil også inneholde elementer fra de såkalte felles kompetansemoduler, som ikke kommenteres i denne artikkelen. Styret i Ylf reagerer sterkt på hvordan læringsmålene har blitt endret fra det opprinnelige forslaget, tilsynelatende uten medisinskfaglig kvalitetssikring av innholdet. Vi er svært bekymret for prosessen videre for fastlegging av læringsmål for de resterende delene av alle spesialiteter, som er på høring i disse dager.

Frem til læringsmålene i del 1 ble endelig vedtatt, har forslaget fra Helsedirektoratet beskrevet en modell med fagkombinasjonene indremedisin og kirurgi og eventuelt psykiatri i spesialisthelsetjenesten samt tjeneste i kommunehelsetjenesten med en samlet varighet på 18 måneder. Fra myndighetenes side har det i mange fora blitt påpekt at del 1 er tilnærmet lik dagens turnustjeneste. Vi har imidlertid tidligere påpekt at det er store forskjeller mellom dagens turnustjeneste og det som har vært foreslått. Dette står i kontrast til formuleringen i Nasjonal helse- og sykehusplan om at turnustjenesten vil beholdes med små endringer som første del av den nye utdanningsmodellen.

I de vedtatte læringsmålene er det ikke lenger et krav til hvor i spesialisthelsetjenesten tjenesten skal utføres, og heller ikke krav til hvor lenge den enkelte lege skal være på den enkelte avdeling, utenom et krav om 12 måneder i spesialisthelsetjenesten og 6 måneder i kommunehelsetjenesten.

Ved gjennomlesning av de vedtatte læringsmålene for del 1 blir det raskt klart at det lite som minner om dagens turnustjeneste. Under hele prosessen frem til de endelige læringsmålene forelå har man blitt forespeilet at  tjenesten skulle utføres i indremedisin, kirurgi og evn. psykiatri i spesialisthelsetjenesten. Det legges nå opptil at tjenesten kan utføres innenfor et hvilket som helst fagfelt i spesialisthelsetjenesten, såfremt læringsmålene kan innfris. Selv om en rekke av læringsmålene har klar henvisning til hvilket fagfelt de tilhører, er det også flere læringsmål som kan innfris innenfor flere spesialiteter.  

Forslagene som forelå fra arbeidsgruppene som har utarbeidet de første forslagene til læringsmålene, er i den endelige versjonen blitt svært forenklet og forkortet. Mye er flyttet fra de fagspesifikke områdene til felles kompetansemoduler, noe som medfører at mye av den praksisnære læringen fjernes.

Videre virker det som om at mange læringsmål er slått sammen slik at liknende læringsmål som opprinnelig fantes i både indremedisin, kirurgi og allmennmedisin nå har blitt til ett læringsmål. Dette gjør at man mister den fagspesifikke tilnærmingen til en problemstilling, for eksempel en vond mage. Pasientpopulasjonene ved de ulike fagområdene er ulike, noe som medfører at man skal og bør agere ulikt ved tilstander som har blitt slått sammen i læringsmålene. En vond allmennmedisinsk mage bør få en annen tilnærming enn for eksempel en vond kirurgisk mage. 

Da læringsmålene skulle utformes, ga Helsedirektoratet beskjed om at målene skulle utformes som hovedmål og delmål med forslag til obligatoriske læringsaktiviteter. I begrepet læringsaktiviteter ligger for eksempel klinisk praksis, kurs, simulasjonstrening eller veiledning. Det er forslag til at en rekke av læringsmålene skal innfris med klinisk praksis som anbefalt læringsaktivitet. Det er bra. Beklageligvis er ingen av læringsaktivitetene obligatoriske, noe som gjør at for eksempel økonomiske incentiver i foretaket vil kunne være styrende for hvilke læringsaktiviteter som tilbys. Det blir således opp til arbeidsgiver å bestemme hvordan læringsmålet skal oppnås. Vurderingsmetodene er heller ikke forskriftsfestet, kun det enkelte læringsmål.

Helsedirektoratet anfører i et brev fra 06.01.17 at en av de viktigste endringene i ny utdanning er overgang til større grad av kvalitative vurderinger av oppnådde læringsmål. Ansvaret for vurdering er lagt til arbeidsgiver. Videre anføres det at dette vil kreve god vurderingskompetanse, gode metoder og et system for vurdering som fremmer læring. Det er imidlertid ikke obligatorisk å sørge for noe av dette, kun anbefalt. Det fremstår noe spesielt å komme med en anbefaling til en minimumsløsning for vurdering av oppnådde læringsmål slik det gjøres her, når det blir opp til hver enkelt arbeidsgiver å definere hva de ønsker som en minimumsløsning. 

Begrepet klinisk beslutningsprosess blir brukt i en rekke av læringsmålene. Dette innebærer å kunne ta opp anamnese, foreta klinisk undersøkelse inkl. ordinere supplerende undersøkelser, vurdere tentative diagnoser, relevante differensialdiagnoser, diagnostisere og bruke diagnosekodeverk ICD, vurdere aktuelle behandlingsalternativer og drøfte disse med pasienten, starte primærbehandling der dette er indisert samt kunne følge opp pasientens tilstand og effekt av behandlingen, kjenne til risiko og mulige komplikasjoner forbundet med utredning og behandling og i samråd med pasient og erfarne kollegaer kunne lage en utrednings-, behandlings- og oppfølgingsplan og journalføre disse som ledd i en mer avansert klinisk beslutningsprosess.

Alle læringsmålene i spesialisthelsetjenesten som anfører at man skal bruke den kliniske beslutningsprosessen, er læringsmål hvor prosessen skal kunne utføres under supervisjon. Det betyr for eksempel at det ikke er krav til at man skal kunne oppta anamnese selvstendig etter del 1.

Flere av læringsmålene er uklart formulert. Eksempler på dette er for eksempel dette:  Selvstendig kunne behandlingsprinsipper for å gi førstehjelp ved ukompliserte brannskader, og ha kjennskap til akuttbehandling og videre henvisning ved alvorlige brannskader.  Hvis man skal kjenne til et behandlingsprinsipp vil det vel nødvendigvis alltid være selvstendig? Mener de her at man skal kunne teorien rundt prinsippene for å gi førstehjelp ved ukompliserte brannskader? Den anbefalte læringsaktiviteten er her behandling av pasienter med brannskader i akuttmottaket eller på ø-hjelpspoliklinikk. Mener man her at legen da ikke selv skal kunne behandle pasienten under supervisjon siden læringsmålet er på et lavere nivå?

Andre eksempler er læringsmålet: Kjenne til vanlige rutiner og prosedyrer på operasjonsstuen, herunder kunne prosedyrer ved anestesi under supervisjon. Hva ligger i å «kunne prosedyrer ved anestesi»? Med dette kan man tenke seg at legen for eksempel skal kunne intubere, håndtere medikamentpumper osv. Den anbefalte læringsaktiviteten er «Være til stede på operasjonsstuen under kirurgiske prosedyrer og oppfordres til aktiv assistanse. Det anbefales også tilstedeværelse under forberedelse, innledning av anestesi og avslutning i forbindelse med operasjon» som ikke gir svar på hvordan man skal «kunne prosedyrer» utfra dette.

Konsekvensen av at det ikke er noen krav til hvor i spesialisthelsetjenesten tjenesten skal utføres, gjør at for eksempel læringsmål som dette: Kunne anvende den kliniske beslutningsprosessen for pasienter med akutte infeksjonssykdommer under supervisjon kan gjennomføres innenfor spesialiteter som har akutte infeksjonssykdommer, men ikke nødvendigvis de vanligste infeksjonene. I dagens turnustjeneste forventer man for eksempel at alle har vært med i behandlingen av en pneumoni, men det vil ikke lenger være et krav ut i fra de nye læringsmålene. 

Læringsmålene for de fagspesifikke delene av ny spesialistutdanning er ikke vedtatt ennå. Legeforeningens spesialitetskomiteer har utført et svært stort arbeid med korte frister i året som gikk, og innholdet i alle spesialitetene er nå på høring. Prosessen frem til nå med stadig endrede premisser, manglende involvering av fagfolk før endelige beslutninger tas, uklare læringsmål med usikre læringsarenaer og kun anbefalte læringsaktiviteter gjør at styret i Ylf er svært bekymret for hvordan det endelige innholdet i alle spesialitetene vil se ut. Hvis tilsvarende prosess kjøres her, vil fremtidens spesialister risikere å ikke kunne innfri målet med omleggingen, nemlig en bedre kvalitet i diagnostisering, behandling og oppfølging av pasientene med et overordnet mål om å bedre pasientsikkerheten.