Variasjon, over- og underforbruk i helsetjenesten

I 2014 ba Legeforeningen sine fagmedisinske foreninger om å beskrive tre områder innen deres fagfelt hvor det forekom henholdsvis overdiagnostikk/-behandling og underdiagnostikk/-behandling. Nesten samtlige foreninger som svarte ga tilbakemelding om at alle fenomenene fantes i deres fag. I 2015 fikk Norge sine to første helseatlas, et for dagkirurgi og et for barnehelse. Begge helseatlasene dokumenterte betydelig variasjon, eller forskjeller, i bruken av ulike helsetjenester mellom forskjellige områder av landet. I kjølvannet av helseatlasene har en arbeidsgruppe i Legeforeningen ledet av Kari Sollien (leder av Allmennlegeforeningen) arbeidet med å utvikle politikk på området og vurdere hvilke tiltak man kan iverksette for å hindre uønsket variasjon, over- og underforbruk. I april leverte arbeidsgruppen fra seg rapportutkastet «For mye, for lite eller akkurat passe? Variasjon, over- og underforbruk i helsetjenesten». Utkastet til rapport er sendt ut på høring til Legeforeningens organisasjonsledd med frist 6. juni, og skal diskuteres på landsstyremøtet 25. mai. Dette er viktige prosesser for å peke ut retningen for hvordan Legeforeningen skal arbeide med tematikken fremover.

12. januar i år på Rikshospitalet. Helse - og omsorgsminister Bent Høie går opp på talerstolen og meddeler at «Variasjon i norsk helsetjeneste er så omfattende at det må kalles systemsvikt.» og at «Å redusere uberettiget variasjon blir en helt sentral utfordring for helsetjenesten fremover.» (1).

Bakgrunnen for helseministerens uttalelser går nøyaktig ett år tilbake da han lanserte Norges første helseatlas, Dagkirurgi i Norge, som Senter for dokumentasjon og evaluering (SKDE) utarbeidet. Det viste at for 9 av de 12 inngrepene helseatlaset tok for seg, har områdene med høyest forbruk over dobbelt så høy forbruksrate som områdene med lavest forbruk. (I Helseatlasene benyttes rater for å gjøre områdene sammenliknbare, slik at man sammenlikner forbruk pr. innbygger i stedet for å bruke de absolutte antall konsultasjoner eller innleggelser.) Forskjellen, eller variasjonen, var størst for meniskoperasjon og skulderkirurgi. For begge var raten i Møre og Romsdal fire ganger høyere enn i Stavanger (2).

Etter initiativ fra Norsk barnelegeforening, kom Barnehelseatlaset i september det samme året. Det viste at barn i Vestfold legges dobbelt så ofte inn i sykehus som barn som sogner til Vestre Viken. Forbruket av poliklinikk ved forstoppelse og astma var fire ganger høyere i området med høyest forbruk sammenlignet med området med lavest forbruk. De tilsvarende forskjellene i forbruksrater for fjerning av mandler og innsetting av øredren, var henholdsvis to- og tredobbelt (3).

Variasjon i helsetjenesten er ikke et nytt fenomen. Ett av de aller første dokumenterte eksemplene er Glovers undersøkelse av fjerning av mandler mellom nærliggende områder i London på 1930-tallet, hvor han på det meste fant 20 ganger forskjell i forbruksrater (4). Han dokumenterte også at på grunn av infeksjonsrisikoen operasjonen medførte, spesielt for fattige barn, døde omkring syv barn i London i måneden (5).

På slutten av 1960-tallet kartla den amerikanske legen John Wennberg helsetjenestene i delstaten Vermont for å identifisere områder med underforbruk. Isteden fant han omfattende variasjon som tilsynelatende var uforklarlig. Variasjonen mellom områdene med lavest og høyest forbruk var betydelig for en rekke helsetjenester: Fire ganger for å operere vekk livmoren og for å operere vekk mandlene på barn, tre ganger for å operere vekk galleblæren, og sannsynligheten for å bli innlagt i sykehus var dobbelt og tredobbelt så stor for henholdsvis fordøyelsessykdommer og respirasjonsproblemer (6).

Etter hvert utviklet Wennberg et begrepsapparat for å forstå hvilke mekanismer som skaper variasjon, og på grunnlag av dette delte han helsetjenestene inn i tre kategorier: Nødvendige helsetjenester, preferansesensitive helsetjenester og tilbudssensitive helsetjenester.

Nødvendige helsetjenester har dokumentert effekt, og det er få eller ingen uenigheter om indikasjoner - etterspørselen er definert og begrenset av medisinsk fagkunnskap. Behandlingen i denne kategorien er ansett som bedre enn andre alternativer, og man er enige om at nytten overgår bivirkningene eller uintenderte konsekvenser behandlingen måtte medføre. Dette gjelder for eksempel lårhalsbrudd og operasjon for tykktarmskreft. Det er som regel lite variasjon innen nødvendige helsetjenester, og underforbruk er mer utbredt enn overforbruk.

Preferansesensitive helsetjenester er helsetjenester hvor pasienten har valget mellom flere behandlinger som har ulike fordeler og ulemper, og hvor indikasjonen og helsegevinsten av de forskjellige tiltakene kan være uklar eller omstridt i fagmiljøet. Masseundersøkelse for brystkreft og prostatakreft, tidlig ultralyd i svangerskap og flere dagkirurgiske prosedyrer er eksempler på preferansesensitive helsetjenester. 

Valg mellom ulike behandlingsformer oppleves av mange pasienter som vanskelig, og de delegerer derfor gjerne behandlingsvalget til legen basert på antakelsen om at legen vet hva som er best. Behandlende lege har ofte en antagelse om hva pasienten ønsker og dette, sammen med legens egne preferanser, kan bli styrende for behandlingsvalget – ikke pasientens ønsker.

Tilbudssensitive helsetjenester er helsetjenester hvor tilbudet av en ressurs påvirker etterspørselen; desto bedre tilgang, desto mer tilbøyelig vil helsepersonell og pasienter være til å ta den i bruk. For eksempel vil tilbudet av sykehussenger påvirke tilbøyeligheten for innleggelse, tilbudet av spesialister vil påvirke bruken av henvisninger og tilgangen av bildediagnostiske verktøy vil påvirke bruken av bildediagnostiske undersøkelser.

En viktig grunn til at bruken av flere helsetjenester påvirkes av tilbudet av ressurser er at det mangler medisinsk dokumentasjon på nytten av tjenesten. Eksempelvis finner man lite hjelp i den medisinske litteraturen om nytten av kontroller hos spesialist eller om man skal ringe en spesialist i infeksjonssykdommer for å få råd om en pasient med feber. I fraværet av medisinsk fagkunnskap støtter leger seg ofte på en antakelse om at mer helsetjenester er bedre. Dette fører til at man bruker opp den kapasiteten man har, og når forskjellige områder har ulik kapasitet, fører det til variasjon.

Hver pasient og hver befolkning er unik. Variasjon i helsetjenesten er derfor i utgangspunktet både nødvendig og ønskelig. Når to pasienter med samme sykdom får forskjellig behandling fordi de har forskjellige ønsker, er det et tegn på god kvalitet. At kommuner som har tatt i mot et høyt antall traumatiserte flyktninger får et høyere forbruk av psykologtjenester, viser at man tilpasser omfanget av helsetjenesten til befolkningens behov.

Problemet med variasjon oppstår i det den ikke kan forklares på grunnlag av pasientens ønsker eller sykdom i befolkningen. Denne type variasjon kalles enten uforklarlig, uberettiget eller uønsket variasjon. Det er tre hovedproblemer med uønsket variasjon.

For det første kan variasjon i helsetjenesten være et tegn på at pasienter får for mye eller for lite helsetjenester. Overforbruk oppstår når pasienter får helsetjenester de ikke ønsker, ikke har nytte av eller som de tar skade av. Underforbruk av helsetjenester finner sted når en pasient har en tilstand hvor indikasjonene er klare og behandlingen har dokumentert effekt, og hvor pasienten ikke får nødvendig helsehjelp.

Det andre problemet med uønsket variasjon handler om feil ressursbruk. Når uønsket variasjon oppstår på grunn av overforbruk, kan denne ressursbruken gå på bekostning av effektive eller nødvendige helsetjenester som pasienten ønsker: «Funnene gir grunn til å spørre om vi bruker for mye ressurser på normale symptomer og forbigående tilstander hos 'friske' barn på bekostning av dem som virkelig trenger det.» (7), skriver hovedforfatteren av barnehelseatlaset.

For det tredje er uønsket variasjon en trussel mot legers faglige integritet. I Barnehelseatlaset påpeker man at variasjon «… utfordrer forestillingen om legers rasjonelle og kunnskapsbaserte valg i behandlingen av pasienter» (3), og at variasjonen i helsetjenestene for barn mest sannsynlig skyldes forskjeller i praksis, lokal tradisjon og kapasitet. Helseatlaset for dagkirurgi gir gjenklang til en slik beskrivelse: «En av hovedårsakene til at forbruket av helsetjenester varierer mellom befolkningsområder kan tilskrives variasjoner i praksis mellom fagfolk.» (2).

De siste årene har den faglige integriteten blitt utfordret fra aktører som mener at overforbruk - i form av overdiagnostikk og overbehandling - er et betydelig problem innen vestlig medisin (8-11). Det har blitt hevdet av helsetjenesten har gått fra antikkens legeetiske idealer om å unngå å gjøre skade, til en holdning om å realisere gode intensjoner selv når det er svak dokumentasjon om virkningene – tilbakeholdenhet og varsomhet har blitt erstattet av overmot (12).

Andre har pekt på generelle utviklingstrekk ved samfunnet som bygger opp under en slik holdningsendring, som risikofokus og sterk optimisme på teknologiens vegne (13, 14). Heath skriver at «Every healthcare professional is now required to consider an ever greater array of potential risks to the patient's health, however well that patient might be feeling. And every responsible and rational citizen is expected to actively seek out and eliminate all possible risks to their future health and to consume medical technologies in order to achieve this aim»(15).

En måte samfunnets fokus på risiko avspeiler seg i helsetjenesten, viser seg i hvordan definisjonen av hva som er sykdom stadig endres. Dette skjer enten ved at nye tilstander inkluderes i sykdomsbegrepet, eller at terskelen for sykdomsgrenser senkes. Det siste fenomenet er det kommet flere eksempler på de siste tiårene etter at grensene for høyt kolesterolnivå, diabetes, astma, hjerteinfarkt, hjertesvikt, osteoporose og kronisk nyresykdom har blitt redusert (16). En studie viser at dersom man kombinerer retningslinjene for blodtrykk og kolesterol, vil ni av ti nordmenn under 50 år bli klassifisert som å tilhøre en risikogruppe med behov for medisinsk oppfølging og eventuelt medisinering (17). Desto lavere terskelen for en sykdom blir satt, desto høyere er sannsynligheten for overbehandling – det vil si at pasienten ikke har nytte av, eller tar skade av behandlingen. Å forebygge risiko kan ha uønskede bieffekter.

En bekymring knyttet til den teknologiske utviklingen av diagnostiske verktøy, er overdiagnostikk. Det vil si diagnostisering av en pasient uten symptomer med en sykdom som aldri vil gi symptomer eller føre til død. Radiologi er et fagfelt hvor den teknologiske utviklingen av diagnostiske verktøy har vært markant. Utviklingen startet ved oppdagelsen av at røntgenstrålene, men det var først etter at datateknologien kom til anvendelse på 1970-tallet at utviklingen skjøt fart. CT-maskiner og ultralyd ble stadig mer vanlige, og etter hvert også MR og PET-CT. Utfordringen med den teknologiske utviklingen innen bildediagnostikk er at man stadig ser mer og kan identifisere tilstander på et stadig tidligere stadium, uten at man vet om tilstanden vil være skadelig for pasienten. I Sør-Korea er det blant annet dokumentert at 15 ganger flere personer ble diagnostisert med kreft i skjoldbruskkjertelen i 2011 sammenlignet 1993, samtidig som antall personer som døde av krefttypen var stabil gjennom hele perioden. Denne overdiagnostikken førte til overbehandling ettersom så å si alle med diagnosen ble behandlet (18).

Parallelt med at flere påpeker farene ved overdiagnostikk og overbehandling i helsetjenesten, har andre stilt spørsmål ved disse beskrivelsene og pekt på at underbehandling er et vel så stort problem (19-21). Arbeidsgruppen mener at både over- og underforbruk finner sted i helsetjenesten, og har beskrevet drivere og dokumenterte tilfeller av underforbruk i helsetjenesten i et eget kapittel i rapporten. Her setter man blant annet søkelyset på at pasientens sosioøkonomiske status, status på sykdommen pasienten har og lang avstand til nærmeste sykehus kan medføre underforbruk av helsetjenester.

Det finnes ingen universalmedisin eller enkle løsninger mot uønsket variasjon, over- og underforbruk i helsetjenesten, men i rapporten fremmer arbeidsgruppen tiltak som den mener kan være et fruktbart utgangspunkt for å gripe an disse problemene. Arbeidsgruppen foreslår blant annet at Legeforeningen skal utfordre de fagmedisinske foreningene til å identifisere områder innen eget fag der over-/underforbruk er et problem og foreslå løsninger. Videre bør Legeforeningen arbeide aktivt for at temaer vedrørende over-/underforbruk tas inni kvalitetsarbeid på ulike nivåer. Det foreslås også at Legeforeningen bør arbeide for å styrke bevisstheten blant leger på hvordan man kommuniserer rundt risiko, og at det settes av tilstrekkelig tid til kommunikasjon med pasienten om slike temaer. Arbeidsgruppen mener at yngre leger bør trygges på å fraråde utredning og behandling der det ikke er god indikasjon, gjennom kollegastøtte, og at et styrket samarbeid opp mot tilsynsmyndighetene for å sikre en felles forståelse av overdiagnostikk og overbehandling er nødvendig.

Ønsket er at høringsrunden i Legeforeningen og diskusjonen i landsstyremøtet vil sette søkelyset på disse tiltakene. Yngre legers forening har en viktig rolle i å bidra til å stake ut Legeforeningens videre arbeid med tematikken.

Referanser:

1.         Høie B. Sykehustalen 2016. 2016.

2.         Balteskard L, Deraas T, Førde OH, Magnus T, Olsen F, Uleberg B. Dagkirurgi i Norge 2011-2013 - utvalgte inngrep. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering, 2015.

3.         Moen A, Uleberg B, Olsen F, Steindal AH, Otterdal P, Deraas T, et al. Barnehelseatlas for Norge. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering, 2015.

4.         Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Indian Journal of Pediatrics. 1938;5(4):252-8.

5.         Appleby J, Raleigh V, Frosini F, Bevan G, HaiYan G, Lyscom T, et al. Variations in health care: the good, the bad and the inexplicable: King's Fund; 2011.

6.         Wennberg JE. Tracking Medicine - A researcher's quest to understand healthcare: Oxford university press; 2010.

7.         Moen A. Det er stor forskjell i bruk av helsetjenester til norske barn. Aftenposten. 2015.

8.         Welch HG, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health: Beacon Press; 2011.

9.         Welch HG. Less Medicine More Health: Beacon press; 2015.

10.       Brownlee S. Overtreated: Why too much medicine is making us sicker and poorer: Bloomsbury New York; 2007.

11.       Frances A. Saving normal: An insider's revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life. Psychotherapy in Australia. 2013;19(3):14.

12.       Bringedal B, Osland O. Primum non nocere? - Om overmot og varsomhet i helsetjenesten. Nytt Norsk Tidsskrift. 2010.

13.       Aronowitz R. Risky Medicine: Our Quest to Cure Fear and Uncertainty: University of Chicago Press; 2015.

14.       Hofmann BM. Too much technology. BMJ. 2015;350.

15.       Heath I. Role of fear in overdiagnosis and overtreatment--an essay by Iona Heath. BMJ. 2014;349:g6123.

16.       Schwartz LM, Woloshin S. Changing disease definitions: implications for disease prevalence. Analysis of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Effective clinical practice: ECP. 1998;2(2):76-85.

17.       Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S, Sigurdsson JA. Ethical dilemmas arising from implementation of the European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. A descriptive epidemiological study. Scandinavian journal of primary health care. 2004;22(4):202-8.

18.       Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer" epidemic"--screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765-7.

19.       Gjessing H. Overbehandling, underbehandling eller riktig behandling? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;5.

20.       Høglend P. Den viktigste "krisen" i psykiatrien er ikke overbehandling, men underbehandling. Aftenposten. 2015 20. oktober.

21.       Wyller TB. Ivar Johansens blogg [Internet]. Johansens I, editor2015. Available from: http://www.ivarjohansen.no/temaer/helsevesen/5324-overbehandling-eller-underbehandling.html.