Modellen som ikke innfridde forventningene

Helseforetaksreformen ble innført i ekspressfart. Den politiske beslutningsprosessen er dokumentert bl.a. av Sturla Herfindal (1) og omtalt av Rune Slagstad i Tidsskrift for Den Norske Legeforening. Statlig overtakelse av sykehusene skulle være mer enn en styrings- og ansvarsreform. Den var ment å bidra til desentralisering og delegering av styring og ledelse. Statlig eierskap skulle også gi bedre håndtering av investeringer i bygg og medisinsk-teknisk utstyr. Legeforeningen, som initialt støttet statlig overtakelse, var tydelig på at endret eierskap og eierstyring i seg selv ikke kunne løse problemene med korridorpasienter og uakseptable ventelister.

Det var mange kritiske røster til implikasjonene av statlig overtagelse i 2001. En gruppe leger laget en egen motmelding til departementets høringsnotat. Inger Johanne Pettersen og Petter Øgar skrev innsiktsfulle innlegg i Tidsskriftet her og her.

Måten foretaksreformen ble innført på har nok også hatt stor innvirkning på resultatet. Fastlegeordningen ble grundig pilotert og justert før den ble iverksatt. I dag er den i stor grad en suksess. Lovnadene om etterfølgende finansieringsreform og innholdsreform til sykehusene kom imidlertid ikke på plass. 

Under Legeforeningens landsstyremøte i vår innledet Overlegeforeningens leder Jon Helle og jeg til debatt om erfaringene med foretaksmodellen. Blant våre poeng var at de nye foretakene allerede i 2001 kom økonomisk skjevt ut fra hoppkanten. Åpningsbalansen var for lav. De første årene etter reformen var preget både av underskudd og av tilleggsbevilgninger fra Stortinget (2). Videre har økonomi systematisk blitt prioritert over fag og kvalitet. Vedlikeholdsetterslepene har vokst under en problematisk investeringsmodell, og vi har fått en sykehussektor preget av overstyring og underledelse. Kronikken «Finansiering uten bærekraft» i Dagens Medisin forrige uke eksemplifiserer godt hvordan dagens investeringsmodell gjør at vi ikke får bygget sykehus for fremtiden.

På Stortinget har stadig flere innsett problemene. Da Solberg-regjeringen tiltrådte høsten 2013 nedfelte de i Sundvolden-erklæringen at regjeringen ville «legge ned de regionale helseforetakene når det er utformet en nasjonal helse- og sykehusplan». Helseminister Bent Høie var tydelig på at noe måtte gjøres med foretaksmodellen. Det var med unntak av Ap et klart flertall på Stortinget for å avvikle RHF-ene. Etter innføringen i 2002 hadde den ikke levert etter forventningene verken når det gjelder et stadig økende helsebyråkrati, lange ventelister og stadig mer forfallende sykehusbygg.

Men verken regjeringspartiene H og FrP, deres samarbeidspartier KrF og V, eller opposisjonspartiene har hatt et klart alternativ med utsikter til politisk flertall. I stedet ble Kvinnsland-utvalget nedsatt. Stener Kvinnsland, lege, professor og mangeårig direktør i Helse Bergen, har som utvalgets leder snakket positivt om dagens modell. Ved inngangen til utvalgets arbeid var hans hypoteser om hva modellen har bidratt positivt til bl.a.:

1. Økonomisk kontroll over drift og investeringer,
2. Omstilling og effektivisering,
3. Nødvendige endringer i funksjons- og oppgavefordeling,
4. Lojalitetskultur (ved at foretakene holder seg til rammebetingelsene).

Utvalget ble gitt et mandat til å se på 4 mulige styringsmodeller under dagens foretaksstruktur. Legeforeningen har vært kritisk til dette snevre mandatet, og president Marit Hermansen har pekt på behovet for en bredere debatt, hvor også andre styringsformer vurderes. 

Legeforeningen var i innspillsnotatet til utvalget også tydelig på hva foretaksmodellen har levert og ikke levert av resultater. Samtidig engasjerte Legeforeningen eksperter ved UiO, NTNU og Københavns Universitet til å beskrive og vurdere alternativer til dagens organisering av spesialisthelsetjenesten. Disse fikk et åpent mandat slik at også en ren forvaltningsmodell er belyst.

Utvalget har jobbet et drøyt år, og leverte sin rapport til helseministeren forrige uke. I viktige spørsmål er utvalget delt. Flertallet av medlemmene vil beholde RHF-nivået. Skal man først fjerne noe, mener halvparten av utvalget at det er styrene for de enkelte sykehusene som skal bort. Nestleder i OF, Christian Grimsgaard, satt også i utvalget. Han er en av tre i mindretallet som ikke mener flertallets grunnlag er godt nok til å gi en entydig anbefaling. Grimsgaard har forklart sitt syn her på yngreleger.no.

Sykehusstreiken har vist oss at helse-Norge er betydelig oversentralisert. En svekkelse av den lokale styringsevnen er åpenbart ikke løsningen.

Det har vært en viktig debatt det siste året om ytringsfrihet, manglende åpenhetskultur, og ledelsesmodell i dagens helseforetak. Vi vet blant annet at fremtredende tillitsvalgte blant legene ikke har fått fortsette i sine stillinger. Hvorfor eksisterer denne ukulturen? Og har den sammenheng med ledelsesmodellen i foretakene?

Legeforeningen møtes av og til med argumentet om at legene er mest frustrert over dagens modell på grunn av tap av profesjonsmakt. Men dette er en kortslutning og forenkling av en viktig diskusjon. Det handler grunnleggende om hvorvidt styringsformen og eierskapsutøvelsen legger til rette for effektiv behandling med høy kvalitet for pasientene. Målet må være å komme dit at både ledere og ansatte innser at kritikk ikke er brysomt. Det er en ressurs for bedre håndtering av dem vi er til for - pasientene. Åpenhet handler om læring og forbedring. Derfor må en fremtidig styringsmodell for sykehusene vektlegge åpenhet, involvering, kvalitet og pasientsikkerhet i større grad enn i dag.

Vi er nødt til å skape en større forståelse for hvorfor ytringsfrihet er avgjørende også i sykehusene. Legeforeningen satte temaet på dagsorden gjennom 2016. Oppslaget i DN Magasinet «Frykt og avmakt i hvitt» ved påsketider førte til en viktig TV-debatt i NRK og i papiravisene. Det har også ført til tydelige signaler fra helseministeren om at «åpenhet er en forutsetning for pasientens helsetjeneste».

Ved 10-årsjubileet for reformen ba også Spekter FAFO undersøke tilliten til foretaksmodellen. Rapporten har nok vært mer brukt av Legeforeningen enn av Spekter, da den viste at kun en av fire sykehusledere mente at reformen hadde vært vellykket. Troen på reformen sank jo nærmere pasientbehandlingen man stod. 

De fire RHF-direktørene sitter med en helt annen virkelighetsoppfatning enn det de pasientnære lederne gjør for hvordan det er riktig å styre sykehusene. De lange lederlinjene har bidratt til den tillitskrisen som er i sykehusene i dag. Bare i Oslo universitetssykehus har man seks nivå med ledere. Det gjør at fagligheten forsvinner i økonomistyring, og det er gjerne leger i spesialisering som merker dette best av alle.

Da Stener Kvinnsland møtte til debatt i dagsnytt 18 sist fredag var det bemerkelsesverdig hvordan retorikken lignet Tore Tønnes om intensjonene for utvalgets arbeid. Også nå snakkes det om at målet er å sørge for mer autonomi og delegering av ledelse ut til sykehusene. Med de siste årenes erfaring med dagens modell er det grunn til å spørre; hvor troverdig er egentlig dette standpunktet?

Det er også verdt å merke seg at Tormod Hermansen, nestoren bak organisasjonsreformene til statlige virksomheter siden slutten av 1980-tallet, har vært sterkt kritisk til dagens foretaksorganisering av sykehusene. I boken En bedre styrt stat?(3) skriver Hermansen bl.a.:

«Generelt er det min vurdering at foretaksorganisering av statlige virksomheter i Norge, herunder valg av eierskapsmodeller, har vært håndtert på en pragmatisk og fornuftig måte, også der det ikke har vært velfungerende markeder. Jeg setter likevel et spørsmål ved den måten en har valgt å foretaksorganisere sykehussektoren på. Denne organiseringen fremstår som en hybrid med elementer både av selvstendige foretak med aktivitetsbasert inntjening og av politisk forankret bevilgnings- og forvaltningsstyring. Formelle og faktiske ansvarsforhold samt de reelle styringslinjene fremstår som uklare og lite transparente. Det er min vurdering at det hadde vært bedre å velge en organisasjonsform som hadde tydeliggjort det politiske ansvaret for styring og resultater.».

Etter 15 år med helseforetak er det riktig og nødvendig med debatt om veien videre for sykehusene. Meningene er delte. Inntrykket fra Spekter, toppledernivå i RHFene og blant byråkratiet i sentralforvaltningen er at dagens modell ønskes videreført. Et slags status quo, eller i beste fall en revisjon. Det er kanskje ikke overraskende. Andre ønsker mer reell reform og tydeliggjøring av det politiske ansvaret for sykehussektorens utvikling. Legeforeningen har fra sentralt hold ønsket å bidra til en åpen debatt og at flere eierskapsmodeller vurderes.     

Den politiske debatten om hvordan fremtidens spesialisthelsetjeneste skal organiseres går nå. Det er viktig at yngre leger deltar i denne debatten. Den politiske behandlingen av Kvinnsland-utvalgets rapport vil forme styringen av sykehusene for de neste 15 årene. Ylf har satt ned en gruppe som skal komme med en egen uttalelse om Kvinnsland-rapporten. Men vi trenger flere stemmer som bidrar med viktige perspektiver til hvordan bedre styringssystemet for våre sykehus.