Hva er problemet med helseledelsen i dag?

Artikkelen ble først publisert i Overlegen 3/16.

Det er snart 45 år siden jeg begynte som pleiemedhjelper og i overkant av 40 år siden jeg var studentvikar ved Fylkessykehuset på Gjøvik. I de siste 30 årene har jeg jobbet ved det som nå er Oslo universitetssykehus, og i 25 av disse i ulike lederstillinger som avdelingsleder, divisjonsdirektør eller klinikkleder.

Når jeg ser tilbake, er det de enorme framskrittene som har skjedd innen medisinen og pasientbehandlingen som er mest iøynefallende. Disse blir som regel skapt gjennom forskning og fagutvikling, drevet fram av sterke fagmiljøer der dedikasjon, kreativitet, entusiasme og offervilje er viktige ingredienser. Framskrittene kommer sjelden som følge av at toppledere beslutter satsninger, men snarere som følge av at fagpersoner selv utvikler og implementer faglige forbedringer. Ofte med store kostnader i kjølvannet der tankegangen – spesielt tidligere – at det er «lettere å få tilgivelse enn tillatelse» rådet.

Et annet hovedtrekk er hvordan pasienters stemme i dag, i langt større grad enn den gang, er med og styrer arbeidet vårt – heldigvis. Legen var den som visste pasientens beste, forvaltet deres interesser og tid – på godt og vondt. Det gode var at legen sto på for pasientens beste. Det vonde at respekten for medbestemmelse i hovedsak var fraværende. Mange toneangivende klinikere manglet rett og slett folkeskikk og respekt for pasientene. Pasienter var tidvis objekter snarere enn medmennesker i en pasientrolle.

Jeg vil på ingen måte tilbake til «de gode gamledager», men det er noe i det gamle som har en egenverdi jeg er redd for at vi i dag er i ferd med å miste. Dedikasjonen, entusiasmen, kreativiteten og gleden ved å jobbe med pasienter er noe som må dyrkes og pleies. I motsetning til i dag, var ledelse tidligere oftest nær og tilstede og kunne bidra til nettopp dette.

Siden jeg kom til sykehuset i 1985, har jeg vært engasjert både i fagutvikling og utvikling med tanke på pasienters beste. I de første årene som leder opplevde jeg å kunne bidra til begge deler. Med årene har det etter min mening skjedd en endring i negativ retning. Dette er det er mange årsaker til, der noen av de mest sentrale er etablering av overordnede og fjerne beslutningsstrukturer, byråkratisering, ensidig fokus på bunnlinjen og ikke minst hvordan utøvelsen av ledelse i disse komplekse strukturene fungerer. Dette er det god grunn til å reflektere over og spesielt hvordan vi som leger forvalter ledelse i dag.

For få år siden var det å gå inn i en toppstilling sett på som et lite attraktivt og verdsatt legevalg. «At du orker», er noe jeg ofte har hørt av kolleger. Med tida har flere valgt dette, og i dag bekles topplederstillingene i mange sykehus av kolleger. Dette skulle kunne medføre at det «gode i det gamle» ble sikret. Men slik er det ikke blitt, snarere nesten tvert i mot. Med store og komplekse strukturer – ikke minst ved OUS, som er blitt en koloss på leirføtter – er det mer enn noen gang stort behov for koordinering og tilrettelegging. Dette behovet øker når sykehusene blir større og mer komplekse. I praksis taper tilretteleggingen for et stadig mer omfattende byråkrati. Politimannen Per Bleiklia, som er direktør i en forholdsvis liten sykehusorganisasjon, har forstått dette, og vektlegger tilrettelegging som sin hovedoppgave. Direktører i langt større organisasjoner kunne ha stor glede av en studietur til Ringerike. I stedet har jeg opplevd at noen av dem nærmest smiler litt av Per, og måten han styrer Ringerike på.

Hva mener jeg så med å tilrettelegge for god pasientbehandling? La meg ta noen eksempler. Ved sykehuset vårt har vi to mottaksavdelinger med to svært forskjellige innrettinger. Ved Ullevål tar vi imot alvorlige akuttpasienter uten diagnose ved innkomst. Et sterkt faglig team bestående av alle typer spesialister trår til for å sikre pasienten rett behandling til rett tid. Mottagelsen ved Rikshospitalet er bygget og organisert med tanke på å ta i mot pasienter som allerede haren diagnose som kommer for en definert behandling. Etter sammenslåingen har vi flyttet på noen pasientgrupper med det resultat at pasienter uten diagnose ved innkomst også kjøres til Rikshospitalet. Når mistenkt innkomstdiagnose avkreftes, har man ikke apparatet til å håndtere pasienten, som flyttes til Ullevål for endelig og korrekt diagnose - etter å ha tapt tid. Vi lever, og har gjort det over år, med en helt uakseptabel risiko der i verste fall liv, som kunne ha vært reddet, kan gå tapt. Her burde toppledelsen i stedet sørget for en beslutning som tilrettela slik at alle dårlige ikke triagerte pasienter kom til akuttmottak med full beredskap. Med kompleksiteten i den store organisasjonen OUS, så er det bare direktøren som kan beslutte slik tilrettelegging.

Når alvorlige hendelser skjer, så er læring av hendelsene noe som burde være selvsagt. De alvorligste hendelsene og nesten-hendelsene burde også være tema for styremøtene, spesielt der hendelsene har elementer av system- eller økonomiårsaker, hvilket oftest er tilfelle. I underlagsmateriale kan riktignok alvorlige hendelser beskrives, men læring av dem med tiltak skjer ikke uten at man som direktør/ styreleder aktivt løfter fram hendelsene og åpent snakker om dilemmaene knyttet til dem.

Sykehuset har tidligere hatt for brede tilganger til digital journal. Dette ble korrigert ved innføring av DIPS. Reglene som ble laget medførte generelle restriksjoner for de fleste personellgrupper. Donorsykepleierne ved Øyeavdelingen hadde før mulighet til å overvåke sykehuset ved dødsfall, for å kunne avklare og ta opp med pårørende muligheten av å redde andre pasienter fra å bli blinde ved bruk av den dødes hornhinner. Med de nye reglene fikk de samme donorsykepleierne kun adgang til å overvåke egen post, noe som medførte at de mistet muligheten til å følge med på sykehusets andre enheter. Ved å tenke tilrettelegging av pasientbehandlingen, så kunne man gjort unntak fra reglene og gitt de to aktuelle donorsykepleierne utvidet tilgang til å sikre hornhinner for disse pasientene. Dette handler ikke om å gjeninnføre brede tilganger, men om å veie hensynet mellom personvern og pasientbehandling riktig - til fordel for pasientbehandlingen.

Av mer hverdagslig karakter, men et like typisk eksempel på manglende tilrettelegging er tilgangsmulighetene for forskningskoordinatorer. Man har laget et system der det nærmest er umulig å gjøre jobben effektivt og trygt. De har derfor gjort tilpasninger som er på kanten med overordnet prosedyre. Dette gjør dem selv sårbare ved en eventuell revisjon, noe de føler på, mens de som besluttet dette har sitt formelt på det tørre og vil gå fri. Ved å tenke tilrettelegging og ta ansvar for de ansattes arbeidssituasjon, hadde man sørget for at forskningskoordinatorene hadde de funksjonene en slik rolle faktisk krever. Personvernrisikoen må anses svært liten, så valget burde ha vært enkelt.

For merkantil tjeneste og pasienten var det en stor framgang at sykehuset fikk et felles henvisningsmottak. Siden sykehuset er stort og komplekst, og mange pasienter henvises uten sikker adressat, ble det en utfordring å sende henvisningen til rett sted. Det ble bedt om at man i dette mottaket burde knytte til seg lege med bred kompetanse og kunnskap om sykehuset for å sikre riktig videreforsendelse. Dette har både et pasientsikkerhetsperspektiv og en erkjennelse av at rett forsendelse første gang sparer ressursbruk i de neste ledd. Synspunktene ble avvist med beslutningen at de som mottok feil henvisning selv måtte finne ut hvor den skulle sendes – nedfelt i overordnet prosedyre. Dette belastet en allerede overbelastet merkantil tjeneste og ikke minst fjernet muligheten til at de i henvisningsmottaket kunne lære av egne feil.

Jeg kunne ha fortsatt i det uendelige med å snakke om manglende tilrettelegging. Vi har drøssevis med tidstyver som følge av manglende tilrettelegging, kompleksitet, siloer, dårlig organisering og ledelse som mangler beslutningsevne. Men det mest interessante spørsmålet er hva som er årsaken til at toppledelsen ikke prioriterer å tilrettelegge for pasientbehandling. Viktigst er at hovedfokuset er økonomi, antall pasientbehandlinger, DRG og bemanningskontroll. Avvik på disse parameterne avstedkommer mer rapportering og flere sentralt besluttede tiltak som i det store og hele ikke virker. Med de mange siloene i OUS-organisasjonen er det i tillegg svært mange beslutninger som må tas på høyeste nivå. Ansatte og ledere på lavere nivåer i organisasjonen utmattes av prosesser som går over år uten at noe skjer.

Fra klinikken vet vi at det å gjøre ting riktig første gang er det mest effektive og økonomiske. Anvendt på ledelse handler det om det «politimannen» Per Bleiklia nettopp har forstått. Tilrettelegging. Det betyr at det vi trenger i ledelse er de som ser denne rolla som noe av det viktigste i utøvelsen av sin funksjon, spesielt på toppledernivå. Vi trenger modige ledere som er opptatt av og tør å skape pasientens helsevesen. For å gjøre det, er det helt nødvendig å starte med det helt basale og enkle spørsmålet; hva er best for pasienten? Dersom dette også ses på som et strategisk spørsmål der pasienters stemme er et viktig utgangspunkt for hvordan vi skal organisere oss og jobbe sammen, så åpner vi opp for nye og effektive løsninger der silo- og revirtenkningen må vike. Det er mange sykehus i for eksempel USA som har klart dette. De lever i en konkurransesituasjon der pasientperspektivet har vært helt nødvendig for å oppnå gode økonomiske resultater. Personlig er jeg sikker på at dette også kan løses innenfor rammen av vårt eget system, men bare om vi evner å endre lederperspektivet.