Trenger vi en ny spesialitet?

Legeforeningen mottok i mars en høring fra Helsedirektoratet (Hdir) om en ny legespesialitet knyttet til akuttmottakene – eller spesialitet i Akutt- og mottaksmedisin (AMM). Høringen har vært ventet lenge. I forbindelse med ny nasjonal sykehusplan har helseminister Bent Høie flere ganger varslet at vi skal få en ny spesialitet. Både Helse- og omsorgs-komiteen i Stortinget og Hdir har også vært opptatt av utfordringer knyttet til pasientflyten i akuttmottakene våre. Det er blitt hevdet at pasientene blir liggende for lenge uten legetilsyn og at det er behov for mer kompetanse i frontlinjen. Land som Australia har blitt nevnt som foregangsland av Helse- og omsorgskomiteen, og enkelte leger har også lobbet hardt for at den nye akuttmedisineren skal kunne gjøre alt fra sikre ustabile luftveier til å gjøre enkle akuttkirurgiske inngrep.

Hdir har med sin høringsrapport valgt å falle ned på et forslag om en mellomting av de ytterpunktene som er blitt fremmet fra ulike hold. Den nye spesialiteten er ment å fungere i alle sykehusene våre, små som store. I tillegg skal den gripe over et vidt antall fagfelt; ikke bare skal den nye AMM-legen være en god indremedisiner, men også kunne beherske intubering/sedasjon og ha vurderingskompetanse innen bl.a. kirurgi, radiologi, nevrologi og flere andre fagområder. 

Reaksjonene på dette forslaget har ikke latt vente på seg. De fleste høringsinstansene innad i Legeforeningen har vært tydelige på at det er liten realisme i at noen skal kunne oppnå all den kunnskapen og alle ferdighetene som er skissert. Norge har noe så unikt som en svært godt fungerende legevaktstjeneste, og her gjøres mange av de vurderingene som utenlandske akuttmedisinere gjør i sine egne lands akuttmottak. Det er derfor ikke hensiktsmessig at vi får noen tilsvarende spesialitet i Norge, mener flere. Norsk kirurgisk forening går ennå lenger og hevder at denne spesialiteten ikke behøves i norske sykehus. Ja, er den kanskje overflødig? 

Problemet med en spesialitet i akutt og mottaksmedisin (AMM), er at mange av de problemene spesialiteten er ment å løse, i bunn og grunn kan ordnes ved å bedre organiseringen av akuttmottakene. AMM-spesialisten skal ikke erstatte noen av de andre vaktgående spesialistene, så ved å gjøre disse spesialistene mer tilgjengelige i akuttmottakene, vil mange av utfordringene allerede være løst. Trenger vi for eksempel en akuttmedisiner til å reponere et brudd etter selv å ha gitt anestesi hvis det allerede finnes tilgjengelig ortoped og anestesilege? Hvorfor skal vi ha en akuttmedisiner til å vurdere en akutt buk hvis gastrokirurgisk vakthavende uansett må se pasienten? Og vil ikke AMM-spesialisten i så fall bare bli et forsinkende ledd i pasientbehandlingen ettersom fagspesialisten uansett må involveres på et tidspunkt?

Spesielt på de mindre sykehusene virker dette med forsinkelse å være åpenbart. På de større universitetssykehusene der det er stort press på akuttmottakene, vil nok AMM-spesialisten kunne finne sin plass i langt større grad. Det er likevel ikke til å stikke under en stol at det man trenger i norske akuttmottak i dag er fremskutt indremedisinsk og geriatrisk kompetanse heller enn ren akuttmedisinsk kompetanse. Ylf har derfor vært tydelige på at man støtter en videreutvikling av den indremedisinske spesialiteten og heller vurderer å satse på et kompetanseområde innen akuttmedisin. Rent utdanningsmessig ser vi også for oss potensielle konfliktscenarier i møter mellom leger i spesialisering (LiS) AMM og LiS i tilgrensende fag i forhold til tilgang på praktiske prosedyrer. Det er viktig at ikke læringsarenaene blir for overlappende – det vil skape konkurranse om pasientene og forsinkede spesialiseringsløp. 

Det er også verdt å merke seg at det er store rekrutteringsvansker innenfor Emergency medicine-faget generelt i Europa. Faget vil innebære potensielt sett mye stress, med stor turnover av pasienter og høy vaktbelastning. Det er å forvente at vi vil møte de samme rekrutteringsproblemene om man ikke tar slike signaler på alvor og tilrettelegger spesialiteten slik at den blir attraktiv for leger på lengre sikt.

Et siste viktig poeng er dette med å kunne sikre luftveiene til en pasient. Intubasjon er en svært risikabel prosedyre. Det trengs jevnlig trening for å holde teknikken ved like. Selv AMM-spesialister ved store sykehus vil ha vanskeligheter med å få sikret jevnlig trening mtp intubasjon. En majoritet av Legeforeningens medlemmer mener det ikke er forsvarlig at AMM-spesialister skal kunne settes til å kontrollere luftveier hos akutte og alvorlig syke pasienter. Det bør en anestesilege fortsatt gjøre.

Kompetansen i norske akuttmottak må heves. Det er paradoksalt at man som spesialist i et fag ofte ikke har noe å gjøre med akuttinnleggelser på egen avdeling. Noen sykehus har allerede tatt konsekvensen av dette og foretatt omorganiseringer slik at spesialister eller erfarne LiS møter pasientene tidligere i behandlingsforløpet enn hva som tradisjonelt har vært vanlig. Men generelt bør det tilføres mer overlegekompetanse til akuttmottakene våre. Helse- og omsorgsdepartementet er tydelige på at deler av en slik kompetanse skal være spesialister innen for AMM-faget. Det er imidlertid åpenbart at det bør tilrettelegges for norske forhold. Slik både Ylf og Legeforeningen ser det, vil det bety at man bør bygge en AMM-spesialitet på en base av generell indremedisin. En slik lege kan vi gå med på at det er behov for.

Hdir skal nå vurdere innspillene etter vårens høringsrunde og komme med en endelig anbefaling til departementet. Det er å forvente at Legeforeningens innspill vil bli hørt. Med det engasjementet som denne saken har skapt i fagmiljøene, ville noe annet være påfallende.