Bør klinikerne lede i sykehusene?

Artikkelen ble først publisert i Overlegen 3/16.

Det er gode grunner til å problematisere en antakelse om at god fagutøvelse automatisk følger av god økonomi. Et nytt bygg blir ikke nødvendigvis et godt bygg selv om bygget er reist med streng utgiftskontroll. Er bygget dårlig utført vil utgiftskontrollen i byggeprosessen også svekke økonomien over byggets livsløp. Tilsvarende kan dårlig utredning og behandling gi dyrere pasientforløp, selv om kostnadene i hvert enkelt tiltak holdes nede.

Samtidig med at fag har blitt underordnet økonomihensyn, har det skjedd et skifte fra samfunnsøkonomiske til bedriftsøkonomiske prinsipper. En ny logikk og nye begrep siver inn i behandlingen av syke; innsatsfaktorer, produktivitet eller business-case. Komplikasjoner, re-innleggelser eller overbehandling er dårlig samfunnsøkonomi, men ikke nødvendigvis dårlig økonomi i helseforetakenes regnskap.

Også under fylkeskommunalt styre ble økonomi sterkt vektlagt. Men uten at det påvirket sykehusene i like sterk grad. Endringene vi ser nå er på en annen måte gjennomgripende. Utviklingen er utvetydig dokumentert i Pål Martinussens undersøkelse for Legeforeningen hvor han sammenligner økonomifokus i sykehusene i 2004 og 2014.

Den mest nærliggende forklaringen på utviklingen er strukturelle endringer. Innføring av innsatsstyrt finansiering (1997) brakte med seg pris-setting av den enkelte pasient - og fritt sykehusvalg konkurranse mellom sykehusene. Med Foretaksreformen (2002) ble sykehusene gjort om til statsforetak styrt etter en lovgivning som langt på vei var bygget på aksjeloven. Endringene trekker i samme retning, og følges av en ny diskurs og dagsorden.

Helsearbeidernes faglige og etiske normer har gjerne fungert som en motvekt til bedriftsøkonomien, vi er bare sånn passelig endringsvillige, og fortsetter å strebe etter egne faglige og etiske standarder. Men en siste reform svekker kraften i tilsvaret på en snikende måte. Spesialisthelsetjenestelovens bestemmelser (om profesjonsnøytral ledelse (2001). I 1996 ble Steine-utvalget gitt i oppgave å «foreslå tiltak som kan bedre driften ved norske sykehus». I utvalgets rapport «Pasienten først» (1997) foreslår utvalget på enhetlig ledelse. Reformen ble iverksatt ved vedtak i Lov om spesialisthelsetjenester (1999), og innført fra 2001.

Loven har ofte blitt oppfattet som en maktdeling mellom legegruppen og andre profesjoner i sykehusene. Dette er hverken den intenderte, eller faktiske effekt.

Lovvedtaket har røtter tilbake til ny-liberalismens oppblomstring i England på 80-tallet og innføring av New Public Management i sykehusene. Profesjonelle ledere skulle sikre bedre virksomhetsstyring og økonomikontroll. Man startet ut med å la «general managers» - uten sykehusbakgrunn - styre driften. Forsøkene forliste ganske raskt; de nye lederne manglet nødvendig innsikt og hadde heller ikke legitimitet i behandlingsmiljøene.

En alternativ tilnærming vokste frem i England tidlig på 90-tallet. I stedet for å lære opp «general managers» i sykehusdrift kunne fagpersonell oppdras i management-ledelse. Den tradisjonelle yrkes- og fagetikken ble erstattet av management-idealer. Satt på spissen ble oppdraget om «alltid å hjelpe» byttet ut med alltid å regne, kost-nytte analyser skulle danne fundamentet i avveiningene.

Denne nye lederrollen, fagfolk i en form for management-dressur, omtales som hybrid-ledere. Dette vakte betydelig mindre motstand enn rene management-ledere. Med inngående kjennskap til virksomheten kunne de ivareta styring uten store blundere. Fagforankringen satte dem i stand til å ivareta en medisinsk diskurs med sine underordnede. Kursing og dressur satte dem i stand til å føre en management-diskurs med øvrige ledere og toppledelsen.

De nye virksomhetslederne skulle ha ansvar for hele virksomhetsstyringen; økonomi, personell og fag, men også av alle yrkesgrupper som inngikk i enheten. De nye lederrollene ble tillagt mange og ulike oppgaver som vanskelig lot seg forene med klinikk, og for mange ble ledelse full-tids virksomhet. Uten klinikk ble forankringen i fag og pasientbehandling svekket, og lederne ble avsondret fra hverdagen i klinikken. Ledernes tidligere ledestjerner – fag og pasientbehandling – ble sidestilt med andre hensyn, og underordnet økonomi og målbare styringsindikatorer.

Det er i denne tradisjonen vår hjemlige bestemmelse om enhetlig ledelse må forstås, ikke som resultat av kjiving mellom leger og sykepleiere.

Norsk sykehusledelse har endret seg som forutsatt. Nesten alle ledere har helsefaglig bakgrunn, men får utdanning i ledelse. Ulike «helseleder»-program ivaretar skoleringen. Både RHFene, Universitetet og BI har egne program. Her dekkes ulike emner, men kandidatenes «profesjonalisering» skjer gjennom en form for management-skolering hvor fag og pasientbehandling er underordnede hensyn. Gjennom opplæring skal lederne settes i stand til å tilpasse seg og danne bro over to ulike logikker, den som følger av pasientbehandling og fag, og den som følger av managerialismen fra ledernivåene over.

Opprinnelig hadde nok mange sett for seg at lederne skulle fungere som endringsagenter, og bevirke en transformasjon av helsearbeiderne. Men ledere som har forsøkt å begeistre nedover med management-ideer om gode «business-cases» og SWOT analyser har nok oftest mislyktes. Ledere flest har i stedet tilpasset seg terrenget ved å anlegge en Janus-tilnærming: Ett ansikt oppad, og ett annet til egen yrkesgruppe og medarbeidere.

Parallelt med endringene som følger av en «enhetlig ledelse» har sykehusorganiseringen vært i endring. Omlag 50 sykehus har blitt til 20 helseforetak. Antallet ledernivå har økt, og vi har fått egne ledernivåer i alle sykehus som ikke har direkte kontakt med pasientbehandlingen. Med to ulike verdisett, lange linjer og egne sjikt som ikke står i pasientbehandlingen, øker tendensen til delaminering av organisasjonene. I forskningslitteraturen bruker begrepet «de-coupling» om fenomenet.

De første årene etter reformene ble iverksatt, rundt årtusenskiftet, var effekten i sykehusene begrensede. Men de senere årene har virkningene blitt mer påtrengende, og sykehusene har blitt hjemsøkt av uro. Helsetjenesteaksjonen er bare ett av flere eksempler på et opprør mot systemene. Også blant våre folkevalgte er det en gryende uro.

Regjeringens program med nedleggelse av RHFene kan oppfattes som et symptom. Å legge ned RHFene, og å erstatte dem med færre helseforetak, kanskje omlag 10, vil føre til kortere linjer. Dagens underliggende sykehus må da også splittes opp, kanskje i om lag 40 selvstendige enheter. En slik omlegging vil trolig bøte på mye, og bringe lederne og avgjørelsene nærmere pasientbehandlingen.

Det vil trolig være like effektivt å moderere ledernes oppgaver og bestillinger, altså selve lederrollen. Det er ikke opplagt at lederne må beskjeftige seg med så mange oppgaver at de mister kontakten med pasientene og de ansattes hverdag. I mange land, og i mange store organisasjoner har man innrettet seg omvendt. Jeg har tidligere skrevet om organiseringen på Mayo clinic i bladet Overlegen. Der har man valgt en helt annen modell. Ledere med sterk forankring i klinikken velges ut som ledere, og de sitter en begrenset periode. Lederne fortsetter gjerne med klinisk aktivitet også i tiden de fungerer som ledere. For å ivareta mange av oppgavene som vi tillegger våre ledere, settes lederne på Mayo opp i team med en form for stabssjef som tilhører sykehusets sentralorganisasjon. Arbeidsdelingen gjør at både lederen og hennes assistent kan utføre de oppgavene de best kan.

Et lite skritt i denne retning kunne være at vi la til rette for at også våre ledere kan ha en fot i klinikken. Dette ville kreve bedre støttefunksjoner rundt lederne våre. Men den samlede økonomien i avdelingene ville sannsynligvis styrkes. En sterkere forankring av ledelsen i klinikken ville trolig føre til at organisasjonene ble bedre skrudd sammen, og at sykehusene i større grad ble «selv-rettende» enn de er i dag. «Manageralismen» på de øvre ledernivåene ville bli moderert i større grad enn i dag. Etter alle solemerker ville dette være hensiktsmessig.