Nyheter > Debatt og perspektiver

De siste ti-årene har forholdet mellom faglige hensyn og økonomi endret karakter i sykehusene. Tidligere ble økonomi i større grad betraktet som underordnet, og en følge av god fagutøvelse og god drift. Nå vektlegges gjerne den omvendte sammenheng; god fagutøvelse og drift følger av god økonomi. En reversert implikasjon.

Artikkelen ble først publisert i Overlegen 3/16.

Det er gode grunner til å problematisere en antakelse om at god fagutøvelse automatisk følger av god økonomi. Et nytt bygg blir ikke nødvendigvis et godt bygg selv om bygget er reist med streng utgiftskontroll. Er bygget dårlig utført vil utgiftskontrollen i byggeprosessen også svekke økonomien over byggets livsløp. Tilsvarende kan dårlig utredning og behandling gi dyrere pasientforløp, selv om kostnadene i hvert enkelt tiltak holdes nede.

Samtidig med at fag har blitt underordnet økonomihensyn, har det skjedd et skifte fra samfunnsøkonomiske til bedriftsøkonomiske prinsipper. En ny logikk og nye begrep siver inn i behandlingen av syke; innsatsfaktorer, produktivitet eller business-case. Komplikasjoner, re-innleggelser eller overbehandling er dårlig samfunnsøkonomi, men ikke nødvendigvis dårlig økonomi i helseforetakenes regnskap.

Også under fylkeskommunalt styre ble økonomi sterkt vektlagt. Men uten at det påvirket sykehusene i like sterk grad. Endringene vi ser nå er på en annen måte gjennomgripende. Utviklingen er utvetydig dokumentert i Pål Martinussens undersøkelse for Legeforeningen hvor han sammenligner økonomifokus i sykehusene i 2004 og 2014.


En uteglemt reform

Den mest nærliggende forklaringen på utviklingen er strukturelle endringer. Innføring av innsatsstyrt finansiering (1997) brakte med seg pris-setting av den enkelte pasient - og fritt sykehusvalg konkurranse mellom sykehusene. Med Foretaksreformen (2002) ble sykehusene gjort om til statsforetak styrt etter en lovgivning som langt på vei var bygget på aksjeloven. Endringene trekker i samme retning, og følges av en ny diskurs og dagsorden.

Helsearbeidernes faglige og etiske normer har gjerne fungert som en motvekt til bedriftsøkonomien, vi er bare sånn passelig endringsvillige, og fortsetter å strebe etter egne faglige og etiske standarder. Men en siste reform svekker kraften i tilsvaret på en snikende måte. Spesialisthelsetjenestelovens bestemmelser (om profesjonsnøytral ledelse (2001). I 1996 ble Steine-utvalget gitt i oppgave å «foreslå tiltak som kan bedre driften ved norske sykehus». I utvalgets rapport «Pasienten først» (1997) foreslår utvalget på enhetlig ledelse. Reformen ble iverksatt ved vedtak i Lov om spesialisthelsetjenester (1999), og innført fra 2001.

"Ledernes tidligere ledestjerner – fag og pasientbehandling – ble sidestilt med andre hensyn, og underordnet økonomi og målbare styringsindikatorer."

- Christian Grimsgaard -

Loven har ofte blitt oppfattet som en maktdeling mellom legegruppen og andre profesjoner i sykehusene. Dette er hverken den intenderte, eller faktiske effekt.

Lovvedtaket har røtter tilbake til ny-liberalismens oppblomstring i England på 80-tallet og innføring av New Public Management i sykehusene. Profesjonelle ledere skulle sikre bedre virksomhetsstyring og økonomikontroll. Man startet ut med å la «general managers» - uten sykehusbakgrunn - styre driften. Forsøkene forliste ganske raskt; de nye lederne manglet nødvendig innsikt og hadde heller ikke legitimitet i behandlingsmiljøene.

Hybrid-ledelse

En alternativ tilnærming vokste frem i England tidlig på 90-tallet. I stedet for å lære opp «general managers» i sykehusdrift kunne fagpersonell oppdras i management-ledelse. Den tradisjonelle yrkes- og fagetikken ble erstattet av management-idealer. Satt på spissen ble oppdraget om «alltid å hjelpe» byttet ut med alltid å regne, kost-nytte analyser skulle danne fundamentet i avveiningene.

Denne nye lederrollen, fagfolk i en form for management-dressur, omtales som hybrid-ledere. Dette vakte betydelig mindre motstand enn rene management-ledere. Med inngående kjennskap til virksomheten kunne de ivareta styring uten store blundere. Fagforankringen satte dem i stand til å ivareta en medisinsk diskurs med sine underordnede. Kursing og dressur satte dem i stand til å føre en management-diskurs med øvrige ledere og toppledelsen.

De nye virksomhetslederne skulle ha ansvar for hele virksomhetsstyringen; økonomi, personell og fag, men også av alle yrkesgrupper som inngikk i enheten. De nye lederrollene ble tillagt mange og ulike oppgaver som vanskelig lot seg forene med klinikk, og for mange ble ledelse full-tids virksomhet. Uten klinikk ble forankringen i fag og pasientbehandling svekket, og lederne ble avsondret fra hverdagen i klinikken. Ledernes tidligere ledestjerner – fag og pasientbehandling – ble sidestilt med andre hensyn, og underordnet økonomi og målbare styringsindikatorer.

Det er i denne tradisjonen vår hjemlige bestemmelse om enhetlig ledelse må forstås, ikke som resultat av kjiving mellom leger og sykepleiere.

Hva nå?

Norsk sykehusledelse har endret seg som forutsatt. Nesten alle ledere har helsefaglig bakgrunn, men får utdanning i ledelse. Ulike «helseleder»-program ivaretar skoleringen. Både RHFene, Universitetet og BI har egne program. Her dekkes ulike emner, men kandidatenes «profesjonalisering» skjer gjennom en form for management-skolering hvor fag og pasientbehandling er underordnede hensyn. Gjennom opplæring skal lederne settes i stand til å tilpasse seg og danne bro over to ulike logikker, den som følger av pasientbehandling og fag, og den som følger av managerialismen fra ledernivåene over.

Opprinnelig hadde nok mange sett for seg at lederne skulle fungere som endringsagenter, og bevirke en transformasjon av helsearbeiderne. Men ledere som har forsøkt å begeistre nedover med management-ideer om gode «business-cases» og SWOT analyser har nok oftest mislyktes. Ledere flest har i stedet tilpasset seg terrenget ved å anlegge en Janus-tilnærming: Ett ansikt oppad, og ett annet til egen yrkesgruppe og medarbeidere.

"Et lite skritt i denne retning kunne være at vi la til rette for at også våre ledere kan ha en fot i klinikken."

- Christian Grimsgaard -

Parallelt med endringene som følger av en «enhetlig ledelse» har sykehusorganiseringen vært i endring. Omlag 50 sykehus har blitt til 20 helseforetak. Antallet ledernivå har økt, og vi har fått egne ledernivåer i alle sykehus som ikke har direkte kontakt med pasientbehandlingen. Med to ulike verdisett, lange linjer og egne sjikt som ikke står i pasientbehandlingen, øker tendensen til delaminering av organisasjonene. I forskningslitteraturen bruker begrepet «de-coupling» om fenomenet.

De første årene etter reformene ble iverksatt, rundt årtusenskiftet, var effekten i sykehusene begrensede. Men de senere årene har virkningene blitt mer påtrengende, og sykehusene har blitt hjemsøkt av uro. Helsetjenesteaksjonen er bare ett av flere eksempler på et opprør mot systemene. Også blant våre folkevalgte er det en gryende uro.

Regjeringens program med nedleggelse av RHFene kan oppfattes som et symptom. Å legge ned RHFene, og å erstatte dem med færre helseforetak, kanskje omlag 10, vil føre til kortere linjer. Dagens underliggende sykehus må da også splittes opp, kanskje i om lag 40 selvstendige enheter. En slik omlegging vil trolig bøte på mye, og bringe lederne og avgjørelsene nærmere pasientbehandlingen.

Det vil trolig være like effektivt å moderere ledernes oppgaver og bestillinger, altså selve lederrollen. Det er ikke opplagt at lederne må beskjeftige seg med så mange oppgaver at de mister kontakten med pasientene og de ansattes hverdag. I mange land, og i mange store organisasjoner har man innrettet seg omvendt. Jeg har tidligere skrevet om organiseringen på Mayo clinic i bladet Overlegen. Der har man valgt en helt annen modell. Ledere med sterk forankring i klinikken velges ut som ledere, og de sitter en begrenset periode. Lederne fortsetter gjerne med klinisk aktivitet også i tiden de fungerer som ledere. For å ivareta mange av oppgavene som vi tillegger våre ledere, settes lederne på Mayo opp i team med en form for stabssjef som tilhører sykehusets sentralorganisasjon. Arbeidsdelingen gjør at både lederen og hennes assistent kan utføre de oppgavene de best kan.

Et lite skritt i denne retning kunne være at vi la til rette for at også våre ledere kan ha en fot i klinikken. Dette ville kreve bedre støttefunksjoner rundt lederne våre. Men den samlede økonomien i avdelingene ville sannsynligvis styrkes. En sterkere forankring av ledelsen i klinikken ville trolig føre til at organisasjonene ble bedre skrudd sammen, og at sykehusene i større grad ble «selv-rettende» enn de er i dag. «Manageralismen» på de øvre ledernivåene ville bli moderert i større grad enn i dag. Etter alle solemerker ville dette være hensiktsmessig.

Overlegen - medlemsblad for Norsk overlegeforening


Denne artikkelen ble først publisert i bladet Overlegen nr 3/16.

Overlegen utgis fire ganger i året og finnes også i nettversjon her.

Kommenter gjerne denne artikkelen!

Kommentaren må diskutere eller kommentere innholdet i artikkelen på saklig vis og kan inneholde maksimalt 2000 tegn. Behandle andre debattanter med respekt og unngå personangrep. Kommentarer må undertegnes med fullt navn. E-postadressen brukes kun av redaksjonen ved behov for å kontakte innskriver. Alle kommentarer godkjennes av redaksjonen før de publiseres i kommentarfeltet (kan ta inntil ett døgn), og kommentarer som ikke møter retningslinjene vil bli slettet.

Kommentarer

  1. Velformulert og i tråd med mine egne observasjoner. Jeg har de siste årene hatt tre tilfeller av sykdom/skader i nær familie der kostnadene til behandling, og smerte for pasientene, har blitt tredoblet fordi riktige medisinske ressurser ikke har vært tilgjengelige. Et armbrudd ble feil gipset og måtte brytes opp igjen. Et benbrudd ble gipset feil slik at det ble nødvendig med langvrig korrigerende fysioterapi. En hjertefeil ble feil behandlet og det som kunne vært en 4 ukers behandling ble til 4 måneder.

  2. En leder bør kunne tre ting, "oppmuntre", "delegere" og "lede". Da jeg var leder for en pizzeria, la jeg meg ikke opp i bakingen, og jeg hørte på bakeren når han sa nei til billige produkter. Vi må også få en helt ny økonomisk politikk, hvor vi er bevisst på forskjellen mellom netto og brutto, og NB! vi må ha ledelse som kan vurdere HELHETEN. Da Aker SH ble HF, var det et "geni" på innkjøp som foreslo en seks - siffret innsparing, ved at vi brukte opp den store beholdningen av kommunale konvolutter, ved å skrive ut den nye logoen på klistrelapper, og lime de over den kommunale. Direktrusa gikk for den, og han fikk premie. Jeg tok "et sjau" og skrev ut 6 A4-sider med klistremerker, og serie-klistret på nye logoer. Lønn for jobben, medregnet feriepenger og arbeidsgiveravgift ga 1,34 pr. konvolutt. Tror at selv jeg kunne kjøpt nye billigere (ikke medregnet at jeg måtte ta igjen denne jobben med overtid). Når Jonas Gahl Røre var Helseminister, måtte Ahus "spare" 20 millioner. Det ble kostbart det. Alle avdelingene forhandlet om å legge ned minst mulig, anslår at de brukte 5 årsverk på det. Kuttene i stillinger ga økte helsekøer, hvor astronomisk de "forlengede sykelønn - periodene" dette ga, må vi bare gjette på, gjetter 8 millioner. Eldre ansatte fikk sluttpakker, gjetter på 5 millioner. Siden slik "sparing" ikke er oppsigelsesgrunn, fikk mange omplassering til "Bindersadministarsjonen", selvfølgelig med samme lønn. Ikke en krone spart, unntatt på inntektssiden. Noen vikarer mistet sitt vikariat, og gikk over på ledighetstrygd. En reell "sparing" på ca. 30 % av disses lønn, hvorav over halvparten var skatter og avgifter, som nå ikke gikk inn i statskassa. Når Støre så brukte de "sparte" pengene til noe annet, medførte "sparingen" omtrent en fordobbling av utgiftene.

  3. Bra skrevet og sannsynligvis den rette veien å gå. Ledelse og fag, om dette kan kombineres og evt rulleres, vil vere ekstremt effektivt for å ansvarliggjøre og involvere flest mulig.