Undersøkelseskommisjonen

Artikkelen er tidligere publisert i Overlegen 4-2018, og gjengis etter tillatelse.

Etter at helseministeren bestemte seg for å gå imot rådene fra Arianson-utvalgets innstilling (NOU 2015:11) «Med åpne kort», er det nå vedtatt en egen lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM), og Pål Iden er ansatt som direktør. «Han skal lede kommisjonen ingen vil ha» skrev Dagens Medisin på bakgrunn av at «alle» -høringsinstansene gikk imot denne opprettelsen.

Norsk overlegeforening ønsket seg en «Havarikommisjon» for helsetjenesten allerede i 2010 etter modell fra havarikommisjonen for luftfart. Hovedbegrunnelsen var den gang at dette skulle være en ikke-sanksjonerende og ikke-straffende enhet, hvor læring skulle være formålet, ikke å knipe en synder eller finne en syndebukk.

Mange av motforestillingene går på at dette bare blir nok en institusjon i tilsynsjungelen, og at det ikke er foretatt en skikkelig gjennomgang av hele tilsynssystemet. Tilsynsloven er fra 1984, og systemet er preget av mange endringer underveis uten at man har vurdert helheten. Vi har fått Kunnskapssenteret, Meldeordningen (som riktignok kuttes nå), Utrykningsteamene hos Statens helsetilsyn, selve Statens helsetilsyn, vi har Fylkeslegen, vi har Politiet og vi har pasientsikkerhetsutvalg og pasientsikkerhetskampanjen «I Trygge Hender». I tillegg kommer NPE, som sitter på et enormt erfaringsmateriale.

Men nå er UKOM vedtatt, og OVERLEGEN har vært på besøk i de flotte kontorene i Stavanger. Kommisjonen skal ha 20 ansatte og granske 20 saker i året. Første bevilgning er på 20 mill. kr.

Hvorfor UKOM?

- Vi skal få til læring, og vi skal se på hele sektoren, fra Stortingets vedtak og helt ned til lege-pasientmøtet, og vi skal interessere oss for alvorlige hendelser både i sykehus og i kommunene, noe som er nytt. Vi skal ha med pårørendeperspektivet. Loven gir oss taushetsplikt, også overfor politiet og tilsynsmyndighetene. Her må man se på oss som en gravejournalist, og jeg skal sloss like hardt for taushetsplikten som en journalist for sitt kildevern. Vi skal knytte til oss nettopp gravejournalistkompetanse.

Hva slags kompetanse skal UKOM ha?

- Vi skal selvfølgelig ha medisinsk kompetanse, og vi skal ha pasient- og brukerperspektivet med. Her har vi ansatt en fra brukerutvalget i Helse Vest, statsviter, som også har egen erfaring fra spiseforstyrrelsesområdet. Vi har ansatt en undersøkelse- og -metodesjef som er jurist, i tillegg til en juridisk direktør og vi skal ha en med ansvar for læringsperspektivet. Vedkommende er statsviter, men har også forbedringsutdannelse. Fremover er målet å få ansatt dyktige medarbeidere med helsekompetanse, men også personer med bakgrunn fra gravende journalistikk, sikkerhetsfag og personer som kan ivareta det det helhetlige samfunnsperspektivet, gjerne med bakgrunn fra sosialantropologi, filosofi, teologi eller liknende. Så trenger vi et «ytre ledd» bestående av klinikere ute i helsetjenesten som kan være kommisjonens øyne og ører. Disse vil være i deltidsstillinger. Vi må hele tiden huske at vi har et unikt helsevesen i Norge. Det er enhetlig og demokratisk. Det gir et tilbud uavhengig av geografi, inntekt, utdanning og status, og er på den måten et verdibasert system. Vi må derfor også ha med oss samfunnsforståelsen.

Helseministeren har innført fritt behandlingsvalg. Det er jo kortsiktig til nytte for pasientene, men det fremmer fremveksten av et privat helsevesen. Er dette et aspekt kommisjonen vil kunne kommentere i saker de skal granske?

- Noen av våre rapporter vil nok også kunne leses inn i den politiske helsedebatten, eksempelvis om det skulle avdekkes forhold som setter pasientsikkerheten i fare ved å rokke ved likhetstanken og helsetjenestens verdifundament. Når kommisjonen skal granske 20 saker i året, er det nok ikke vår oppgave å undersøke en enkeltsak for denne sakens egen skyld, men kanskje bruke en enkeltsak som døråpner for å se på områder som trenger å bli gransket. Vi skal ikke konkurrere med tilsynsmyndigheten. Fylkesmennene skal fortsatt har rollen som dommeren på banen, som skal påpeke pliktbrudd og ulovligheter. UKOM skal gå inn i rollen som støttespiller, spillutvikler og coach for helsetjenesten; vi skal identifisere læringspunkter etter alvorlige hendelser. Vi skal se på systemet, ikke enkeltmennesket. Vårt arbeid bygger på en erkjennelse om at mennesket er feilbarlig, og derfor må systemet bygges rundt dette. Vi skal kle på, ikke kle av helsepersonell. På den måten kan vi trygge hverandre, reagere når noe er feil og endre metodikken slik at det blir tryggere både å være pasient og helsearbeider. Jeg setter et stort spørsmålstegn ved praksisen vi som samfunn har hatt med å dele ut gule og røde kort til helsepersonell, ledere og virksomheter etter uforskyldte, alvorlige hendelser. Det er en grunn til at baklengsmål, eller til og med selvmål på fotballbanen håndteres med et klapp på skulderen og støtte til de involverte, og ikke med sanksjoner fra dommeren. Det er åpenhet, støtte og omsorg som skaper læring. Sanksjoner skaper bare utrygghet høye skuldre og mindre åpenhet om feil, er jeg redd.

Iden trekker frem et nytt begrep: Risikoaksept. Vi kan ikke trygge oss absolutt. Alle virksomheter, all aktivitet har en risiko, og dette må vi akseptere. Men vi kan minimere risikoen gjennom teamorganisering, simulering og ferdighetstrening eller eksempelvis ved å lage planer for hvordan vi skal håndtere høy aktivitet. Vi må løfte frem god metodikk til å styre risiko. På fotballbanen kalles dette lagorganisering og i helsevesenet er dette ikke minst viktig rundt den mest uerfarne spilleren på laget, nemlig pasienten og den pårørende.

Pasienter og pårørendealliansen har vært viktige pådrivere for at UKOM skulle etableres. Du risikerer ikke en stor skuffelse hos den enkelte rammede dersom ikke akkurat deres sak granskes?

- Vi skal granske om lag 20 saker i året. Her må vi gå i direkte dialog med de rammede, og vi må forstå pasientstemmen. Metoden skal være samtalebasert, og alle rapportene våre skal ha med pasient/pårørendeperspektivet. Pårørende har et sterkt ønske om en forklaring på hva som har hendt med deres kjære og hvordan en feil kunne oppstå. Men pårørende har også et genuint ønske om at en liknende feil ikke må skje om igjen. Det er tjenesten selv som bør ha ansvaret for å undersøke hver enkelt hendelse, og undersøkelseskommisjonen skal være en spydspiss i utviklingen av metodikk for slike undersøkelser. Vi kan selv bare grundig undersøke en bitteliten del av toppen av et stort isfjell. Her vil vi nok ha en stor kommunikasjonsutfordring. Vi må være tydelig på vår egen rolle, og hvilke begrensninger som ligger i denne. Vi må også spille på lag med den store positive interessen fra pasienter og pårørende rundt det arbeidet vi skal i gang med. Her blir det en stor utfordring ikke å skuffe de forventningene som har bygget seg opp.

Hvilken arbeidsmetode skal dere jobbe etter?

- Vi skal jobbe tverrfaglig og hver undersøkelse vil være som et prosjekt. Om nødvendig vil vi hente inn ekstern kompetanse innen ulike helsefaglige disipliner eller innen eksempelvis helseøkonomi eller IKT. Vi vil få gjenpart av varselsmeldingene fra spesialisthelsetjenesten, og vi vil få varsler fra kommunehelsetjenesten. Vi vil også kunne fange opp viktige saker fra aviser. Men vi må være åpne på at dette er et nytt felt hvor vi også kommer til å bomme på det å fange opp de sakene som har størst læringspotensialet for helsetjenesten.