Spesialitetsstruktur: The good, the bad, and the ugly

Artikkelen ble publisert i Forum 2/2015.

Hausten 2012 starta Legeforeninga eit prosjekt om spesialitetsstruktur. Hovudfokus for prosjektet var dei kirurgiske og indremedisinske disiplinane. Bakgrunnen var innspel frå fagmiljøa om at spesialistutdanninga kunne, og burde, bli betre. Arbeidet var leia av Johan Torgersen, dåverande leiar i Ylf, og har fleire gonger vore omtala i Forum (1, 2).

Parallellt med dette gjorde Helsedirektoratet (Hdir) eit tilsvarande arbeid. I fyrste omgong var det god dialog mellom partane, og Legeforeninga var saman med fleire andre partar med i dialog. I andre del av prosjektet vart dei ulike partane invitert inn separat. Dette kan ha hatt bakgrunn i tilbakemelding frå Spekter om at «Spekter ber Helsedirektoratet og HOD om å stanse prosessen og organisere arbeidet slik at fokus endres fra det rent legefaglige til en diskusjon om ansvar, ledelse og driftsutfordringer» (2).

Som overskrifta hinter til er det fleire sider av saka. Rapporten som vart offentliggjort før jul har gode forslag, dårlege forslag, og nokre beint fram uakseptable forslag. 

Meir strukturerte løp: Å starte med byrjinga er alltid lurt. Mange av oss har blitt kasta ut på den djupe enden. Som fersk lege i spesialisering skulle eg gjerne hatt eit rammerverk å halde meg til, og som bakvakt er det fint å vete noko om kva legen framfor deg kan.  Forslaget er del 1, del 2 og del 3 (del 1 er turnustenesten).  Tanken om at alle fyrst skal gjennom «del 2» før ein gjer «del 3» (den meir spesialiserte delen), er òg god.

For å nytte døme frå fødselshjelp og kvinnesjukdom, som er mitt eige fag: Krav om CTG/STAN-sertifisering (metodar for fosterovervaking), øving på laparaskopisimulator og gjennomgang på fødselsfantom burde vere krav før ein starter i vakt. Vanlege tilstandar (svangerskapsdiabetes , fosterbiometri og postmenopausal blødning) burde komme på eit tidleg kurs («grunnkurs 1»), avansert kreftbehandling og måling av nesebein på ultralyd i veke 12 kan komme seinare i forløpet. Dette vil legge til rette for meir effektiv spesialisering. 

Greinspesialitetane i kirurgi og medisin blir eigne hovudspesialitetar: Dette er i tråd med vedtaket frå landsstyremøtet i 2013. Etter ein felles del 2 innan indremedisinske eller kirurgiske fag, skal ein få meir tid i den spissa delen for å bli urolog, lungelege, karkirurg, kardiolog eller infeksjonsmedisinar. 

Læringsmål: Legeforeninga har lenge jobba for meir tydelege læringsmål, og vi er samde i at dette er eit betre mål enn tid i seg sjølv. Læringsmål er òg eit sentralt område for det internasjonale arbeidet i den europeiske foreninga av fagmedisinske foreninger, European union of medical specialists (UEMS), både med tanke på kvalitetssikring av innhaldet i spesialiseringa og europeisk harmonisering. I dei andre nordiske landa er dette gjennomført, i nokre spesialitetar òg med stort hell. 

Langsgåande kompetansemodular: Desse skal vere eins for alle fag. Modulane skal gi kompetanse innan kommunikasjon, kvalitet, etikk, kunnskapsbasert praksis, leiing og forskningsforståing. Legeforeninga meiner det òg vil vere bruk for rettleiing («veiledning») som eigen modul, og for Ylf si rekning kan vi kanskje legge til pedagogikk og undervisning. Ein viktig del av legerollen er undervisning, både av medisinstudentar, yngre kollegaer, anna helsepersonell og pasientar.

Styrking av rettleinga: Nokre av oss får fantastisk rettleiing. Nokre får knapt rettleiing, og dei fleste av oss får sikkert noko midt i mellom. Rettleiing er noko meir enn supervisjon, og burde nok i større grad profesjonaliserast. Utdanning av rettleiarar bør gjerast av universiteta, som faktisk har den fremste kompetansen på pedagogikk og rettleiing. Betre rettleiing vil vere eitt av grepa for å få til meir strukturerte løp for enkeltlegen, og tida det tek å utdanne ein rettleiar vil vere ei god investering i helsevesenet. 

Normert spesialiseringstid reduserast vesentleg: Det er bra med læringsmål, men dersom ein legg til grunn at ein skal bli like flink spesialist som i dag, bør ein kanskje få like lang tid? Det er ikkje noko mål i seg sjølv at spesialiseringa skal vere kortast mogleg; mange fag treng fagleg og personleg modning, og dette kjem dels med tid. Nokre fagmiljø meiner i dag at normert tid for spesialisering er for kort.  I dag er snitt-tida frå cand-med til spesialitet drygt 10 år. Forslaget frå Helsedirektoratet er 6-6,5 år.

Dersom tida dreg ut fordi ein venter på prosedyrer, gruppe I eller anna relevant teneste, er det uheldig. Slik er det for ein del av oss i dag. Likevel, ville det ikkje vere meir logisk å sette dagens normerte tid som mål før ein barberer ytterligare? Igjen attende til gynekologi og obstetrikk, så ville dette vere 7 år. For kirurgiske fag har Legeforeninga foreslått 7,5 år, og for indremedisinske 8.

Universiteta får mindre ansvar for kursutdanninga enn dei har i dag. Ansvaret overførast til helseføretaka: Utdanninga kan bli betre enn i dag, men legeyrket er eit akademisk yrke, som fortener ei ankring i dei akademiske miljøa ved universiteta. Å skulle bygge opp eit parallellt akademisk system i helseføretaka verker ulogisk, og heller ikkje i tråd med kunnskapsministeren si samanslåing av universitet og høgskular. Vi som arbeider ved helseføretaka veit at i ein pressa økonomi kjem drifta fyrst, det akademiske seinare. Her er det altså ikkje udelt ros til universiteta, men i stor grad ein frykt for kva som vil bli resultatet med større styring til arbeidsgjevar.

Større styring til helseføretaka opner òg ei anna og enda skumlare dør. Ved å legge ulike læringsaktiviteter til helseføretaka heller enn til universiteta, risikerer ein klåre ulikskapar i kvaliteten.  Blir det opp til det einskilde helseføretak å definere kva som er god nok utdanning, risikerer vi at vi får lokale, ikkje nasjonale spesialistar. Noreg er ikkje stort nok til dette. 

Oppretting av eit nasjonalt senter for spesialistutdanning: Eit av forslaga er eit slikt senter som skal ligge i Helsedirektoratet. Igjen lite i tråd med ynskjet om mindre byråkrati. Eit spørsmål er òg om eit slikt senter vil ha den naudsynte pedagogiske kompetansen, eller akademisk kompetanse på PhD-nivå, eller klinisk kompetanse til å kunne bestille innhald og utforming av kursutdanning i 45 spesialitetar. 

Innhald i spesialitetane: Helsedirektoratet foreslår at ein berre  skal ha læringsmål. Legeforeninga meiner ein òg må ha krav til ferdigheter, tenestekrav og krav til kurs  - altså krav til teoretisk utdanning. Dette trengs for å kvalitetssikre gjennomføringa av utdanninga i utdanningsinstitusjonane. 

Spesialitetsråd framfor spesialitetskomitear: Denne var nær ved å havne i ”the ugly”. I dag har kvar spesialitet ein spesialitetskomité. Dei fagmedisinske foreningene peiker ut sine fremste folk og Ylf peiker ut ein lege i spesialisering innan faget som sit i komiteen.  Desse fungerer som fagfellevurdering av utdanninga. I tillegg til å vere rådgjevingsorgan for direktoratet i godkjenningssaker, går dei gjennom alle rapportane som avdelingane sender inn, og reiser på besøk til avdelingane i ulike sjukehus. Det er òg spesialitetskomiteane som foreslår endringar i speisialitetskrava. Dette er frivilleg arbeid.

Forslaget frå Helsedirektoratet har spesialitetsråd, som «fremfor alt [bør] være godt forankret i helseforetakene der spesialiseringen skal skje og i forskningsmiljøer som er oppdatert på den medisinskfaglige utviklingen». «Rådene bør være relativt små, og kunne finne gode og ressursbesparende arbeidsformer».  Dei skal etter planen ikkje reise ut, men basere seg på datauttrekk.

Råda skal utnemnast av Helsedirektoratet, etter forslag frå helseføretaka (ev KS), universiteta og Legeforeninga. Pasientorganisasjonane vere representert, og det (ikkje skal) vere ein LIS i kvart råd. «Senere, når man kommer over i en mer stabil drift at en etablert struktur, kan det vurderes om det kan være mulig å slå sammen råd for grupper av spesialiteter.»

Som mammaendokrin kirurg, eller gynekolog, kan ein altså bli godkjent av «rådet for kirurgiske fag». 

Dette er faktisk det beint fram uakseptable:

LIS utan bakvakt: Forslaget er at LIS i medisinske fag skal vere vaktkompetente etter del 2, og soleis ikkje ha krav på bakvakt. Pasienten skal i spesialisthelsetenesta sjølvsagt kunne få tilsyn av spesialist. Uansett om det er mandag føremiddag eller midnatt natt til fyrste påskedag. Er det ikkje difor vi kaller det spesialisthelseteneste?

Regelverket om krav til utdanningsinstitusjonar pkt 3.1-3.3 spesifiserer at leger i spesialisering skal ha tilgong på naudsynt supervisjon, òg i vaktsituasjonar. Dette kan altså heller ikkje kallast spesialisering. 

Legeforeninga har ikkje noko formalisert rolle: Legeforeninga representerer 97% av alle yrkesaktive legar. Vi er spesialistar på systemet, og vi er brukerane og produktet av systemet. Dette kravet er ikkje basert på at Legeforeninga skal ha makt. Dette er basert på sunn fornuft.

Helsedirektoratet forsøker på eitt vis å kaste alle korta opp i lufta, for så å satse på at dei fell ned som ynskja (altså gjev oss så gode spesialistar som vi treng) samstundes som dei fjerner dei som verkeleg veit kva kompetanse spesialistane skal ha når dei er ferdig, og kva ein bør betre med systemet i dag (spesialitetskomiteane og universiteta). 

Ballen ligg no hjå Helse og omsorgsdepartementet, og Legeforeninga har fleire gonger vore i dialog. Vi har håp om at mykje blir betre enn det originale utkastet.