Søtstoffer - ikke så søte likevel?

Kunstige søtstoffer ble raskt et attraktivt alternativ til vanlig sukker, hvis skadelige effekter er omfattende dokumentert. Det globale markedet for søtstoffer er følgelig enormt, men de må godkjennes før bruk - i Europa gjøres det av Den europeiske myndighet for matvaretrygghet (EFSA).

Søtstoffer har vært og er fortsatt kontroversielt, flere studier har sett på potensielle skadelige effekter av dem. WHO publiserte i år en rapport, hvor de blant annet beskrev assosiasjoner mellom søtstoffer og økt risiko for hypertensjon, økning i total-kolesterol/HDL-ratio samt kardiovaskulær dødelighet. Men prospektive studier har manglet.

At søtstoffer kan ha skadelige virkninger reflekteres også i anbefalinger om akseptabelt daglig inntak. Det har med andre ord aldri vært tilrådet å ha et ubegrenset konsum av disse produktene. Eksempelvis, så anbefaler ikke FHI at barn under 3 år inntar søtstoffer i det hele tatt (før vár-prinsipp), mens for aspartam må man f.eks. drikke over 4 L brus for å overskride grensene. Kunnskap er i kontinuerlig utvikling, og EFSA gjennomfører for tiden en re-evaluering av flere søtstoffer.

Debras og medforfattere publiserte nettopp resultatene fra en stor prospektiv kohorte-studie i Frankrike ("NutriNet-Santé cohort"). Her har de fulgt over 100 tusen mennesker mellom 2009 og 2021. Totalt hadde 1502 personer en kardiovaskulær og 777 en cerebro-vaskulær hendelse, over en median observasjonstid på 9 år.

Her fant de at det totale inntaket av kunstige søtstoffer assosierte med økt risiko for kardiovaskulær sykdom (95% KI 1.01 - 1.18). Mer spesifikt så de at assosiasjonen var særlig sterk for cerebrovaskulære hendelser (95% KI 1.06 - 1.31). Dette gjaldt særlig aspartam, mens sukralose assosierte spesielt med koronarsykdom.

Ved å se på behandlingen pasienter med en kardio- eller cerebrovaskulær hendelse fikk, fant de økt risiko for angioplastikk ved inntak av sukralose. De sjekket også effekten av sukkerfri drikke, som assosierte med risiko for kardiovaskulær sykdom, og at aspartam fra drikke assosierte med koronar hjertesykdom. Ved å gjøre substitusjonsanalyser, fant de ingen fordeler ved å erstatte sukkerholdig mat og drikke med tilsvarende tilsatt kunstige søtstoffer istedenfor.

For å unngå å observere effekten av en såkalt konfunderende variabel, forsøker man i slike studier å justere for kjente risikofaktorer. En konfunderende variabel er noe som er assosiert med både prediktorvariabelen (søtstoffer/diett) og utfallsvariabelen (kardio-/cerebrovaskulære hendelser). Eksempelvis, mennesker i en lavere sosio-økonomisk klasse har økt risiko for kardiovaskulære hendelser, men det kan òg tenkes at de inntar flere produkter med tilsatte søtstoffer.

I studiens hovedmodellering justerte de blant annet for kjønn, alder, fysisk aktivitet, røykestatus og sykdomshistorikk i nær familie. Man kan også gjøre interaksjonsanalyser, det vil si at man undersøker om risikoen påført av en prediktorvariabel avhenger av verdien for en annen variabel. I dette tilfelle sjekket de spesielt for KMI, uten å finne en signifikant interaksjon.

Forfatterne nevner flere begrensninger med studien. Viktig her er at studien selvsagt ikke kan påvise en kausal sammenheng (slik det er med observasjonelle studier). Man vil også streve med å kunne utelukke såkalt "residual confounding". Det er konfunderende faktorer som typisk oppstår fordi man ikke hadde dataene eller ikke visste om dem. Revers kausalitet kan heller ikke utelukkes. Dette oppstår hvis "outcome" er kausalt knyttet til prediktorvariabelen, men ikke slik man hadde trodd. Kan det tenkes at personer som hadde dårligere kardiovaskulær helse ved inklusjon også hadde høyere inntak av kunstige søtstoffer?

Likevel, resultatene virker robuste. De hadde svært mange deltagere i et prospektivt studiedesign. Der tidligere studier har brukt sukkerfri drikke som en proxy for kunstige søtstoffer, hadde de differensiert informasjon (via detaljert innhenting av diett-informasjon i en portal på nettet). Assosiasjonene var også konsistente på tvers av ulike sensitivitetsanalyser, og med tanke på tidligere litteratur - både observasjonelle og eksperimentelle studier.

Forfatterne er ganske tydelige i sin konklusjon: Resultatene indikerer at kunstige søtstoffer ikke kan anses som et sunt eller trygt alternativ til sukker lengre.

Grunnet den utstrakte bruken av kunstige søtstoffer globalt, påpeker forfatterne at potensialet for forebygging er stort - selv om man kun forebygger en moderat andel av kardiovaskulære hendelser. Dette er viktig informasjon som vi bør ta til oss i møte med pasienter, i påvente av flere studier. Når det gjelder primærforebygging og kostholdsråd, er det betimelig å spørre om vi bør begynne å fraråde inntak av søtstoffer.