Prosjekt grunnutdanning

Artikkelen ble publisert i Forum 1/2015.

Før du les vidare, ta eit minutt og kikk inn i di indre krystallkule. Legg til grunn oppgåvegliding, pasientmedverking, medisinen si rivande utvikling, kortare arbeidstid, informasjonsoverflod, ny spesialitetsstruktur, ny sjukehusstruktur, eldrebølge, samhandlingsreform, antibiotikaresistens, og så vidare.

…

Ferdig sett?

Ein del ting vert etterlyst i helsevesenet i dag: kommunikasjonskunne og heilskapstenking. Ser ein etter på studieplanane er dette dekt i alle studieplanar, så kvifor ser vi det ikkje igjen i helsevesenet?

Eg skal vente litt med å forsøke å svare på spørsmåla, og gå ein liten omveg med å forklare kvifor det er satt ned ei prosjektgruppe som ser på grunnutdanning.

Legeforeninga organiserer 97% av alle legar, og det er sjølvsagt at vi er involvert i og interessert i utdanning. I tur og orden har vi sett på turnustenesten, legespesialistane si etterutdanning, og spesialitetsstruktur. Grunnutdanninga, fundamentet for det vi alle driv med, var på høg tid å ta med. Sentralstyret bestemte våren 2014 at ei prosjektgruppe skulle arbeide med dette, og gav eit relativt vidt mandat. Underteikna vart bede om å leie gruppa, og soleis starta ei spanande reise. 

Eg har sjølvsagt som alle legar, studert medisin. Eg var ferdig våren 2005 – ti år sidan i dag. Etter dette har eg med glede undervist studentar - men kva kompetanse har eg til å leie eit slikt prosjekt, har vore spørmålet? Som utlandsstudent (Dublin) var eg kanskje ikkje eingong kvalifisert til å uttale meg?

Gruppa er satt saman av representanter frå alle dei fire studiestadane i Noreg. To studentar (Trondheim og Oslo) og to legar frå Leger i vitenskapelege stillinger, LVS (Tromsø og Bergen). I tillegg har vi bistand frå fagavdelinga i Legeforeninga sitt sekretariat, folk som sit på kompetanse og historie langt utover det dei fleste andre kan komme med. Vi har sjølvsagt òg ei referansegruppe, der både yrkesforeningane og dei fagmedisinske foreningane er representerte. Så langt om kven vi er.

For å ta enda eit steg tilbake: Kvar gong eit medisinstudium skal reviderast trer fagmiljøet til arbeid. Konklusjonen er at den medisinske kunnskapen veks.

I januar kunne vi lese om «den nye ekspertlegen» i Aftenposten, Watson, eit dataprogram. Kvart år vert det publisert ein million  - 1,000,000 – nye medisinske artiklar (Aftenposten seier ikkje noko om alle desse er peer reviewed), ein må lese døgnet rundt  i 57 år for å rekke gjennom dette.

Skal ein kikke i krystallkula for å sjå kva ein lege må kunne i framtida er det ikkje berre «lese fortare».

Tida der ein kjem ut frå medisinstudiet med ein kunnskapspakke som i seg sjølv er nok til å praktisere som lege er forbi. Ein må sjølvsagt ha ein kunnskapspakke (at det er samanheng mellom puls og blodtrykk og kva dei indre organa faktisk gjer bør finnast her, td), men òg verkty til å komme seg vidare. Kontinuerleg læring er litt slitt som omgrep, men det er jo det vi driv med. Sjølv har eg brukt ganske mykje tid på å finne eit system for kunnskapshandtering som gjer at eg føler meg trygg på at den kunnskapen eg sjølv finn er trygg å bruke.  Eg kan sjølvsagt ha gått på eit særleg dårleg universitet, eller vere treigare enn snittet, men eg trur ikkje eg er åleine om dette.

Gruppa har definert tre aksar vi meiner er verktya ein treng:

• Kunnskapshandtering
• Kommunikasjon
• Veiledning, supervisjon og feedback.

Om du som lesar er godt kjend med dei norske universiteta sine læringsplanar, veit du at der ofte står noko om profesjonalitet. Medisinstudiet er eit profesjonsstudium, ein skal vere profesjonell. Vi meiner profesjonalitet er altomfattande i det ein skal vere som lege, og at det altså ikkje kan puttast inn i ein av aksane. Profesjonalitet går inn i kommunikasjon, vitenskapeleg fundament for det vi gjer, og refleksjon over eigen praksis. Det inkluderer å gje tilbakemelding til kollegaer, dele kunnskap med studentar og pasientar - men er større enn summen av dei tre aksane. Slike inndelingar er jo alltid litt smak og behag, men dette er i alle fall valet vi har gjort.

Medisinstudentane formast jo av oss. Vi som har dei med på visitt, poliklinikk, operasjon og vakter. Alle legar driv undervisning, men diverre er vi ikkje alle klar over det. Nesten uansett kva ein underviser på fakultetet vil det vere vanskeleg å få det over i helevesenet, fordi helsevesenet er så stort og vanskeleg å endre.  Legeforeninga kan sjølvsagt ikkje endre det åleine, men vi er i ein betre posisjon til å nå legane som er der ute enn fakulteta. Korleis då? Tja, du les jo dette. Neste gong du har ein student i rommet, hugs at du underviser.

Dei fleste LIS eg har snakka med syns det er moro å undervise. Sjølv syns eg det er veldig kjekt, og ofte nyttig. Ingen betre opning for å spørre i plenum om vi har vald best practice eller det vi alltid har gjort enn at det er student der, til dømes. Mange av møteplassane våre, dei som til tider frå høgare (administrativt) hald vert sett som bortkasta tid, er òg gode studentarenaer. Morgonmøtet, onkologimøter, vaktrapporten, internundervisning – alle fora der legar kjem saman og diskuterer fag er potensielle undervisningsarenaer.   Helst bør det vere så stor takhøgd at det uansett er legitimt å spørre «kvifor gjer vi det slik?». Ja, eg hevder at det er noko «in it for us».

Eg har sagt litt om kunnskapshandtering, la meg òg sei litt om dei to andre aksane.

Lat meg starte med veiledning og feedback. Personleg har eg vel aldri syns eg har fått veldig bra feedback. Det er ikkje det at eg treng å høyre at eg er superflink, eller at eg er superdårleg (ok, då vil eg gjerne vete det), eller at eg er flinkare eller dårlegare enn Janne eller Hanne eller Anna. Det hadde berre vore kjekt i starten å vete om eg klarer meg sånn høveleg, at eg er sånn passe midt på treet. Kva eg bør fokusere meir på når eg gjer sectio, om eg knyt riktig, om eg gjer deg heilt fullstendig sjøsjuk når eg held kameraet og du prøver å fjerne den uterusen laparaskopisk. Det er akkurat det studentane etterlyser òg. Dei ynskjer tilbakemelding som ein integrert del av utdanninga. Blir den det, kan studentane vete om dei når når læringsmåla som er sett. Slik er det òg for legar som er i utdanning høgare opp i systemet. Det er vel slik for alle legar, vil eg tru. Ein er jo heller aldri utlært. Om vi blir flinkare til å gje studentar tilbakemelding, fell det seg kanskje meir naturleg på andre områder òg? Og om vi får meir tilbakemelding i kvardagen, kanskje blir det ikkje like stor terskel i dei veldig vanskelege sakene, der alle veit at kollegaen ikkje egner seg, alle unntatt ho det gjeld.

Veiledning er noko anna enn den reine supervisjonen. Det går meir på refleksjon og evne til å kunne stille spørsmål kring teoretiske og etiske grunngjevingar for dei val ein tek som lege. Målet med veiledning er at ein blir fagleg trygg og meir sjølstendig i legerollen. Samtalane med ein meir erfaren kollega kan gje rom for å drøfta alt frå obligatoriske kurs som vanskeleg let seg gjennomføre, til krevjande pasientar som ein føler tek for mykje tid. Veiledning kan sjåast som kvalitetssikring av utdanninga. Ikkje som ein teljekant som kan sjåast utanfrå, men som eit indre system i systemet for å alltid bli betre. Refleksjon legg til å kunne sjå føresetnader og avgrensingar i kunnskapen: Nesten all kunnskap kan endrast av kontekst. Den pasienten som vanlegvis bør handsamast poliklinisk, men som fastlegen i skrivet forklarer mellom linjene har dårleg sjølvomsorg, blir unntaket som må leggast inn. Begge desse elementa, ofte to sider av same sak, knyt oss til den akademiske tradisjonen. Vi er jo meir enn barteskjærerar.

Kommunikasjon er altomfattande. Skriftleg, munnleg, med pasientar, pårørande, legar, sjukepleiarar, ikkje-helsepersonnell, og så vidare. Ein annan del her er det usagte; reglane i akuttmottaket, dei faste plassane på previsittrommet eller morgonmøtet.  Gruppa trur det kan vere lettare å lære om studentane får vere lengre på kvar plass. (Her har vi støtte frå Torsten Risør som i sin PhD (Why don’t we take a look at the patient) skriv at turnuslegar lærer betre når dei er på samme avdeling over tid.)  Du slepp å leite etter kvar du skal vere, du kan rutinene, og du veit kven du bør vere med på kva.

Det er eit paradoks at medisinstudiet framleis i stor grad baserer seg på pasientkontakt på sengepost. Pasientane er jo i allmennprakis, på poliklinikken og dagkirurgen. Og hjå avtalespesialistane. Om Per og Pål og Pelle skal vere fire veker på mi avdeling, ser eg når Per ikkje er der på onsdagen. Det er òg lettare å la Pelle gjere GU på dama med angst og depresjon når han har vore med meg på poliklinikken tre gonger før, og eg veit at han klarer dette fint.

Tilbake til pasientmangelen, den opplevde altså. Studentane må ut i allmennpraksis. Dei bør vere på sjukeheim, sjølv om sjukeheimspasientar er multimorbide og komplekse. Dei bør vere i avtalelpraksis, der ein erfaren spesialist ser pasientgrupper vi nesten ikkje ser i det offentlege helsevesenet. Og korleis får vi så det til? Pengane må nok i større grad følge studenten. Og undervisning må få høgare status. Vi jobber i eit tellekantsystem, for å honorere undervisning tel vi publikasjonar. Det er mange som publiserer mykje som er flinke til å undervise, men det er òg eindel som er veldig flinke til å undervise som ikkje publiserer.

Har du ansvar for smågruppeundervisning og det er vakansvakt, blir den oftast di. Eg seier ikkje at pasienten ikkje skal komme fyrst, men undervisning er jo vedlikehald av helsevesenet. Det er dei (og vi) som skal vere legane i 2030. Kanskje burde alle legar ha 80% klinikk, og 20% kvalitetsarbeid? Alt som ikkje får plass i arbeidstida er per definisjon mindre viktig. Prosedyrene som blir skrevne på dugnad. Henvisningene som vert vurderte dels i lunsjpausen, dels på kveldstid. Å jobbe vidare med det du har disputert på, men ikkje fått post-doc-stipend for. Og undervisning.

Om du har fulgt meg heilt hit – kva er bodskapen? Jo, hugs at om det er ein student der, driv du undervisning. Fakulteta klarer ikkje endre helsevesenet via dei få som kjem inn kvart år, vi må hjelpe til.

Og  - there’s something in it for us.