Ny spesialistutdanning: En tapt mulighet til forbedring!

Jeg har lenge vært bekymret for nivået på spesialistutdanningen i Norge og vil belyse dette med et skråblikk på min egen kronglete vei mot spesialistgodkjenning i indremedisin og geriatri. 

I 2015 søkte jeg om spesialistgodkjenning i indremedisin og geriatri. Søknaden ble avslått av Helsedirektoratet fordi mine tolv måneder på Avdeling for hjerneslag ved St. Olavs hospital ikke kunne godkjennes som gruppe I-tjeneste i indremedisin. Jeg kjørte saken til topps med uttalelser fra Legeforeningen, men søknaden ble underkjent. Søknaden om spesialistgodkjenning i geriatri ble dermed ikke realitetsvurdert.

Avdeling for Hjerneslag er en høyspesialisert avdeling med høy forskningskompetanse og -aktivitet. Jeg hadde egen veileder og fikk god supervisjon både formelt og uformelt. Begrunnelsen for avslaget var at slagsykdommer ikke er en indremedisinsk grenspesialitet og at tjenesten derfor ikke kunne godkjennes. Dette til tross for at avdelingen er en del av Medisinsk klinikk på landets femte største sykehus, har et godt undervisningsopplegg og innehar unik kompetanse på en stor pasientgruppe som på de fleste av landets sykehus håndteres av indremedisinere. 

Dersom jeg selv skulle vurdere min egen realkompetanse i indremedisin ville jeg ansett tiden på Avdeling for hjerneslag som særlig verdifull. Det er derimot mange andre aspekter ved spesialistutdanning i indremedisin jeg ville trukket i tvil.

1. Jeg har i overkant av 240 kurstimer fordelt på ti kurs. Ingen av disse hadde en kursprøve der det var en reell mulighet for å ikke få kurset godkjent, og kun et kurs hadde en kursprøve som holdt noenlunde mål.
2. Tjenesten som kreves for spesialistgodkjenning i indremedisin er kort sagt seks års tjeneste på indremedisinske avdelinger. Man må delta i alle deler av tjenesten (vakt, internundervisning og postarbeid) og man må ha attestasjon på tre måneders tjeneste på hjerteovervåkning og to års poliklinikk. Jeg har gjort alt dette uten at det noensinne har blitt stilt krav til min dyktighet, egnethet eller faglige progresjon.
3. Prosedyrelisten for generell indremedisin var et kapittel for seg selv. Det var og er ingen krav til hvor mange ganger man skal ha gjort en prosedyre i kategori 1 som skal «kunnes i teori og praksis». Kategorien inneholder alt fra prosedyrer man gjør nærmest daglig (blodgass) til helt banale prosedyrer man aldri gjør («blodsukkermåling med tørrkjemi») til prosedyrer som gjøres så sjelden at man må sette av dager til å hospitere for i det hele tatt å se prosedyren (sternalpunksjon, cristabiopsi). 

«Alle» spesialister signerer villig på prosedyrelisten dersom man har møtt opp og vist et snev av interesse. Jeg kan avsløre at prosedyrer er min store svakhet. Jeg er trenevet og klønete, og har en tendens til å unngå en praktisk prosedyre hvis jeg kan. En tredel av prosedyrene jeg skal «kunne i teori og praksis» kan jeg ikke! Noe av dette er ene og alene min egen skyld, men noe skyldes at man aldri får mengdetrening.

Av prosedyrene som dreier seg om drensinnleggelse og punksjoner er det bare spinalpunksjon jeg er trygg på. Dette skyldes at jeg har spinalpunktert flere titalls eldre som del av demensutredning, men jeg har ikke drevet med pleuradren, ascitesdren, eller Gram-farging på mange år, og behersker ikke disse prosedyrene. For helsemyndighetene har ikke dette spilt noen rolle så lenge jeg har en seks år gammel signatur fra en pensjonert kollega. 

Jeg har nå gjennomført seks måneders tjeneste ved en godkjent grenspesialisert avdeling og har blitt spesialist i indremedisin og geriatri. Geriatri er mitt fag, dette interesserer meg, dette brenner jeg for, dette kan jeg! Faget er svært allsidig, og jeg mener å ha gode kunnskaper innen hele indremedisinen, et godt klinisk skjønn og gode ferdigheter når det gjelder anamneseopptak og klinisk undersøkelse.

At jeg er dyktig innen indremedisin og geriatri er min egen subjektive vurdering. Den kan godt være feil og har aldri blitt vurdert fordi man, satt på spissen, har kunnet bli spesialist i indremedisin uten å kunne noe som helst - det eneste som kreves er tilstedeværelse på godkjente avdelinger i seks år, oppmøte på noen kurs og en del signaturer av en velvillig overlege.

Dette har bekymret meg, og jeg har hatt håp om at de nye spesialistreglene skulle bli et fremskritt.

Men det ser ikke ut til at de nye spesialistreglene blir noe fremskritt. I stedet for å forbedre de obligatoriske kursene ser det ut til at alle obligatoriske kurs står langsomt for fall. I stedet for å stramme opp kravene til prosedyrer man skal beherske, forsvinner krav om prosedyrelister.

Man skal ikke lenger beherske prosedyrer, men beherske læringsmål. Lokal ledelse skal vurdere og attestere at læringsmålene er oppnådd. Helsedirektoratet forsikrer at dette ikke vil gå på bekostning av kvaliteten i utdanningen da direktoratet vil komme med «fortløpende, normerende anbefalinger om læringsaktiviteter, inkludert prosedyrer og kurs. 

Så var det dette med bukken og havresekken. Det er all mulig grunn til bekymring over at det nå blir et ledelsesansvar å vurdere om læringsmål er oppfylt. Jeg kjenner mange dyktige ledere ved norske sykehus, felles for dem alle er at de har svært mye å gjøre, og jeg frykter at tidsklemma lederne sitter i vil føre til at godkjenning av læringsmål for LIS blir et venstrehåndsarbeid som på ingen måte sikrer kvaliteten slik helsedirektoratet ser for seg. Og hvordan vil ledere som inndrar fordypningsdager, snik-innfører individuelle planer og ikke gir gravide leger forlengede vikariater forvalte et slikt ansvar? Trekker man inn MeToo-perspektivet blir dette enda mer uhyggelig!

Den nye spesialistutdanningen uten prosedyrelister er kritisk for alle kirurgiske fag. For indremedisinske fag er ikke krisen like uttalt, men den nye ordningen vil også her medføre faglige tilbakesteg. 

Tidligere utdannet vi indremedisinere som forsto at pasienten måtte spinalpunkteres omgående, men måtte tilkalle anestesilege fordi han ikke behersket prosedyren. Nå risikerer vi å utdanne indremedisinere som ikke forstår at pasienten trenger spinalpunksjon.