Ny spesialistutdanning: En kvalitets- eller kvantitetsreform?

Stor lettelse har preget dagene etter Legeforeningens seier over Spekter i Arbeidsretten. Parallelt med kampen om legenes arbeidstidsbestemmelser har det også blitt kjempet for å opprettholde kvaliteten på utdanningen av legespesialister. Ortopedenes utdanning er ikke skånet i denne kampen.

Helsedirektoratet (Hdir) er nå i slutten av prosessen med å lande innholdet i ny spesialistutdanning. Oppdraget kommer fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) med mål om en mer effektiv utdanning av spesialister. Turnustjenesten er avviklet, legeautorisasjonen tildeles ved avsluttende eksamen, og nyutdannede leger starter rett på LIS1 som er spesialiseringens første del.

Fra 1. mars 2019 blir ortopediske leger i spesialisering (LIS) omgjort til LIS3 i ny utdanningsplan. Det er forespeilet små endringer, men med potensielt dramatiske konsekvenser; Det som er selve grunnsteinen i kirurgisk utdanning i Norge i dag, nemlig operasjonslistene og felles nasjonale kurs, står i fare for å bli tatt bort.

Alt i alt er både LIS og spesialister i ortopedisk kirurgi fornøyd med dagens ordning. Den sikrer at nye spesialister har bred erfaring, god kompetanse og en felles nasjonal base. Ordningen er ikke perfekt, men god.

Volumkrav

For å bli godkjent spesialist i ortopedisk kirurgi i Norge i dag, må legen vise til en utfylt operasjonsliste. Legen må dokumentere 700 operasjoner som hovedkirurg med underkategorier. I dag innebærer dette innsetting av 30 hofteproteser, 50 kikkhullsoperasjoner i kne, 10 reparasjoner av seneskader, 5 amputasjoner, 50 bruddoperasjoner i armer, 90 operasjoner av hoftebrudd osv.

Operasjonslistene er med på å sikre en felles bred utdannelse og ferdighetsutvikling som gir grunnlaget for vaktkompetansen til ortopeder.

Nasjonale kurs

Norge er et stort lite land og det kan utvikle seg ulik praksis rundt like problemstillinger mellom øst/vest og sør/nord. Idag kreves en rekke felles nasjonale kurs som gir en felles base i utdanningen, flere av dem har anatomisk disseksjon for øvelse på kirurgiske tilganger.

Som en viktig tilleggsfaktor medfører kursene at kolleger møtes, blir kjent, skaper kontakter og deler erfaringer. Dette skaper en felles nasjonal plattform, og gjør vårt store lille land med bare 300 under utdanning i ortopedisk kirurgi, mindre.

Tid

Under dagens ordning er det krav om ortopedisk tjenestetid på seks år, der minimum to år er ved en avdeling som driver utstrakt skadebehandling, og minimum 1.5 år ved «gruppe-1-avdeling» med mer spesialisert behandling. 

Ordningen er med på å sikre bredden i den ortopediske utdannelsen, gir mulighet til forskningsaktivitet og ikke minst faglig utvikling og utveksling. 

Hvordan er så de nye utdanningsreglene som skal være klare i februar 2018 forespeilet å bli?

Læringsmål versus obligatoriske operasjonslister

Spesialitetstkomiteen i ortopedisk kirurgi har fått i oppdrag fra HDir å utarbeide forslag til innhold i ny utdanningsplan. Helsedirektoratet har avgjort at utdanningen skal baseres på læringsmål og -aktiviteter, men der kun læringsmålene er forskriftsfestet og må oppfylles for å kunne bli spesialist. Læringsmålet blir godkjent når det er attestert av avdelingsleder/veileder.

I ny ordning kan læringsmålet f.eks være: «Skal kunne sette inn hofteprotese selvstendig», i stedet for dagens krav om å fylle operasjonslisten med minimum 30 gjennomførte hofteproteser som hovedoperatør.

I et system som åpner for snarveier, er sannsynligheten stor for at snarveiene blir benyttet hvis man kommer under press.

En avdelingsleder driver en presset avdeling som skal øke produksjonen av håndoperasjoner. De trenger en overlege i håndkirurgi og en LIS3 er mer enn god nok på håndinngrep. Avdelingsleder attesterer at LIS3 «kan sette inn hofteprotese selvstendig», selv om han eller hun kun har gjort dette tre ganger før. -Avdelingen trenger uansett ikke denne personen til hofteproteseoperasjoner. 

Den flinke håndkirurgen mangler også nødvendig kompetanse innen behandling av dype infeksjoner og behandling av ankelbrudd. Dersom denne godkjente spesialisten og overlegen to år senere flytter og får jobb som spesialist i ortopedi ved et annet sykehus og må inn i en generell vaktordning, blir dette uforsvarlig.

Det hjelper lite med en rubrikk ved siden av læringsmålene hvor det står anbefalte læringsaktiviteter, i dette eksempelet «gjennomført 30 hofteproteser som hovedoperatør» for  de anbefalte læringsmålene er ikke forskriftsfestet og må derfor ikke være oppfylt.

I et system som åpner for snarveier, er sannsynligheten stor for at snarveiene blir benyttet hvis man kommer under press. 

I tillegg til at volumkrav til operasjoner risikerer å falle bort, er dagens felles nasjonale kurs også flyttet fra forskriftsfestet krav til anbefalt læringsaktivitet. Fra 1.mars 2019 flyttes ansvaret for kursutdanningen fra de ortopediske fagmiljøene til de regionale helseforetakene (RHFene). Det ble nylig klart at dagens obligatoriske kurs skal videreføres, men så lenge kursene ikke forskriftsfestes står de i fare for å bli erstattet av lokale løsninger som er billigere og raskere.

Vil de 18 LIS i ortopedisk kirurgi i Nord-Norge sendes på nasjonale kurs på et annet sted i Norge, eller vil de få lokale kurs uten reiseregninger, eller kanskje til og med et E-læringskurs som kan avholdes på intranettsidene i foretaket år etter år? Dette vil på sikt åpne for at det utvikler seg ulik behandling av ortopediske problemstillinger i store lille Norge.

Spesialitetskomiteen for ortopedisk kirurgi har utarbeidet forslag til læringsmål med krav til et visst antall utførte operasjoner innenfor hver del av ortopedien. Det er også stilt krav til videreføring av felles nasjonale kurs gjennom forskrift. 

Ingen i det ortopediske fagmiljøet ønsker seg snarveier. Alle vil ha god og bred kompetanse og erfaring, en felles base og være mest mulig oppdatert. Likevel har HDir gitt signaler om at en slik «listelignende» tekst og krav om nasjonale kurs skal bort fra de forskriftsfestede læringsmålene og flyttes til «anbefalte læringsaktiviteter». 

At de to flaskehalsene i ortopedisk utdannelse i Norge i dag, nok operasjoner som hovedoperatør og kursplass på felles nasjonale kurs, ønskes fjernet som obligatorisk krav i utdanningsplanen av Helsedirektoratet, ansees som lite gjennomtenkt og bakvendt. 

Spesialister i ortopedisk kirurgi må ha tilstrekkelig og pålitelig kirurgisk kompetanse, oppnådd både via et minstekrav om operative inngrep og via nasjonalt godkjente kurs for alle ortopeder. Dette er essensielt for å sikre kvaliteten på ortopediske tjenester til alle norske pasienter, i alle deler av landet. 

Løsningen på det økte behovet for ortopeder er ikke snarveier inne i sykehusfabrikkene for det er dumdristig å anta at slike snarveier ikke vil svekke kvaliteten på tjenestene. Se heller etter andre løsninger og prioriter god utdanning av norske ortopeder. Vi må også i fremtiden sikre et sterkt fagmiljø med dyktige norske ortopeder!