Lytt til erfarne fagfolk – det er ingen skam å snu

Spesialistutdanningen for leger er under massiv omlegging. Merkelappen «kvalitetsreform» blir brukt av Helsedirektoratet om en reform som i realiteten vanner ut minstekravene til gjennomførte prosedyrer. Reformen erstatter dagens prosedyreliser og tid som tellende tjeneste, med forskriftsfestede læringsmål og en minimumstid på 6,5 år.

«Å sikre tilstrekkelig kvalitet og omfang av teoretisk undervisning for leger i spesialisering kan være utfordrende i en presset driftssituasjon», skrev Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i det første høringsutkastet av Spesialistforskriften som kom i 2016. Nå er prosedyrelister fjernet som obligatorisk minimumskrav for nye kirurger, hjertemedisinere, patologer og andre sykehusspesialister. «-Uberettiget frykt», er Helsedirektoratets svar til protesterende fagmiljøer.

Læringsmålene setter minimumsstandarden for hva man må kunne, forstå eller være stand til å utføre for å bli spesialist. Legeforeningens spesialitetskomiteer består av anerkjente fagpersoner som er valgt av fagfeller. Spesialitetskomiteene har på oppdrag fra Helsedirektoratet lagt ned en formidabel innsats i utarbeidingen av forslag til læringsmål. Prosessen har vært preget av endrede premisser underveis, korte tidsfrister og stadig nye arbeidsoppgaver.

Første mars ble læringsmålene for alle spesialiteter offentliggjort. Det ble raskt klart at faglige råd var tilsidesatt når det gjaldt obligatoriske prosedyrelister for de spesialitetene som anser dette som nødvendig for å sikre en god nok utdanning.

For en rekke fag er prosedyrer en svært viktig del av fagets innhold. En prosedyre kan være en bestemt operasjon eller en spesifikk undersøkelse eller behandling som krever teknisk trening. Nødvendigheten av prosedyrelister med klare krav til prosedyrens art og et minimum antall gjennomføringer, har vært ufravikelige krav fra flere fagmiljøer for å sikre kvaliteten på utdannelsen.

Det har hele tiden vært klart at prosedyrelistene har vært et supplement til en rekke andre læringsmål i fagene. At Helsedirektoratet velger å se bort fra faglige anbefalinger er dypt bekymringsverdig. Begrunnelsen er at spesialistforskriften ikke åpner opp for dette.

Spesialistforskriften kommer snarlig på høring og dette åpner en mulighet for endring. Hvis man virkelig mener at fagmiljøene selv best definerer det faglige innholdet i spesialistutdanningen, vil en tydeliggjøring av forskriften kunne underbygge dette.

La oss spole litt tilbake både i tid og tekst. Da spesialistforskriften var på høring første gang, stod det altså «Å sikre tilstrekkelig kvalitet og omfang av teoretisk undervisning for leger i spesialisering kan være utfordrende i en presset driftssituasjon». Selv om sitatet kun sier noe om den teoretiske utdanningen, tyder alt på at dette også gjelder andre deler av spesialistutdanningen på sykehus.

Det var nok heller ikke uten grunn at HOD i samme forskrift valgte å snu vedrørende en videreføring av kravet til internundervisning for spesialistutdanningen. Lenge var det snakk om at dette ikke var nødvendig, og at arbeidsgiver måtte få mer fleksibilitet i å planlegge utdanningen.

Kort fortalt ble internundervisningen forskriftsfestet i spesialistforskriften. Så hva har dette med obligatoriske prosedyrelister å gjøre? Direkte mot faglige råd velger Helsedirektoratet nå å senke viktigheten av de eneste objektive målene man har for å vite at en blivende spesialist har vært gjennom en minimumsantall av sine praktiske prosedyrer.

I Helsedirektoratets begrunnelse, som var at anbefalinger fra dem er noe man faktisk skal følge, mangler det vesentlig informasjon om hvilke tilhørende konsekvenser det vil ha å fravike en anbefaling sammenholdt konsekvensene ved å bryte en forskrift.

Det er lett å tenke seg at HODs helomvending vedrørende å forskriftsfeste internundervisning for alle spesialiteter, hadde noe med departementets korrekte virkelighetsforståelse om at utdanning ofte må vike for drift, og at ved kun å ha internundervisning som en anbefaling fra Helsedirektoratet, ville ikke dette bli fulgt i tilstrekkelig grad. Parallellen til prosedyrelister er tydelig. Forskriftsfesting av prosedyrelister er nødvendig. En anbefaling far Helsedirektoratet vil ikke være nok!

Konsekvensene av de manglende obligatoriske prosedyrelistene i de aktuelle fagene må ses i sammenheng med de andre endringene i spesialistutdanningen:

• Alle grenspesialiteter blir hovedspesialiteter
• Minimumstid for alle spesialiteter på 6,5 år
• Ingen obligatorisk tjeneste i indremedisin og kirurgi for LIS 1 (første del av spesialistutdanningen)
• Endringer i måten utdanningsvirksomheter godkjennes på
• Felles nasjonale kurs er ikke lenger et krav i spesialistutdanningen

I tillegg er det de generelle forholdene for utdanning på sykehus. Her ser man at tid avsatt til undervisning, fordypning og forskning oppleves som en salderingspost for andre driftsoppgaver. Flere steder er det periodevis stopp i å dra på obligatoriske kurs av økonomiske grunner eller grunnet driftshensyn, og mange rapporterer om manglende veiledning og supervisjon.

Når utdanningsvirksomhetene nå kun skal følge anbefalinger til hvordan læringsmål skal oppnås, er det lett å tenke seg at dette kan føre til regionale forskjeller. Dette dels grunnet i forskjellige vurderinger av omfanget av gjennomføringen av en læringsaktivitet for å få godkjent et læringsmål, men også fordi økonomiske hensyn vil være av betydning.

At andre, mer kostnadseffektive læringsaktiviteter tas i bruk fremfor at LIS-en for eksempel får operere et tilstrekkelig antall av en prosedyre, er langt fra utenkelig. Uansett hvor gode intensjonene om å gi en god utdanning er, vil intensjoner tvilsomt være nok til å skyve fokuset bort fra budsjettbalanse og kapasitetspress som foretakene står i i dag.

Når dagens felles, nasjonale kurs ikke lenger er obligatoriske krav i spesialistutdanningen vil også dette kunne være med på å gi en regional utdannelse. Dette kan føre til utvasking av det som i dag har vært en felles plattform for alle spesialister i samme fag.

Konsekvensen av disse omleggingene kan ha betydning både for pasientsikkerheten, men også muligheten til å kunne jobbe på tvers av regionene. Fra kollegaer i Sverige kommer til det tilbakemeldinger om store regionale forskjeller mellom hva spesialistene faktisk kan etter tilsvarende omlegging for noen år tilbake. Det er verd å lytte til.

For at omleggingen av spesialistutdanningen skal bli det kvalitetsløftet man har håpet det skal bli, er det helt nødvendig å lytte til erfarne fagfolk og deres klare tale om nødvendigheten av en kvantifiserbar minimumsstandard når det gjelder prosedyrer. Det er ingen skal å snu!