Lang natts ferd mot dag

Artikkelen ble publisert i Forum 5/2014.

Allerede 3. mai 1956 foreslo Ylf å få gjennomført en bedre stillingsstruktur ved sykehusene med flere faste stillinger. Diskusjonene om stillingsstruktur for legene har vært mange siden dette. Ulike hensyn har spilt inn; mangel på leger, ønske om å sikre tilstrekkelig utdanningskapasitet, god kvalitet i spesialistutdanningen, en rimelig geografisk fordeling av legespesialister, forholdsmessighet mellom leger i spesialisering og overleger, og gode ansettelsesprosesser uten preg av nepotisme.

I 1985 inngikk staten, Kommunenes sentralforbund, Oslo kommune og Legeforeningen en avtale om legers tilsetting i utdanningsstillinger – Stillingsstrukturavtalen (SSA). Avtalen ivaretok, i alle fall til en viss grad, de hensyn som er nevnt ovenfor. Samtidig ble det skapt bedre forholdsmessighet mellom antall underordnede og overordnede stillinger. I tillegg førte SSA til bedrede tilsettingsforhold for leger i spesialisering. Det ble innført faste stillinger ved alle gruppe II sykehus/avdelinger fra Sogn og Fjordane og nordover, en ordning som var ment utvidet til hele landet med faste stillinger på gruppe II sykehus/avdelinger. SSA innebar fast tilsetting for ca hver fjerde stilling for leger i spesialisering.

Men utvidelsen til flere faste stillinger skjedde ikke. I stedet ble stadig flere nye stillinger for leger i spesialisering gjort midlertidige, og i dag er ca hver tolvte stilling fast for leger i spesialisering. Og etter utløpet av SSA i 2002 har situasjonen blitt ytterligere forverret. Flere undersøkelser tyder på at antallet leger i spesialisering i midlertidige stillinger er helt oppe i 90-95 % av alle stillinger for leger i spesialisering. Og oppsiktsvekkende nok er ca halvparten av disse stillingene «vikariater». Det er usannsynlig at et så stort omfang vikariater kan være i samsvar med arbeidsmiljølovens krav til midlertidig tilsetting som vikariat.

Frykten for propper i systemet, at leger skal bli sittende i stillinger som trengs til spesialisering, har vært brukt som hovedargument for å opprettholde ordningen. Men i en tid hvor dagens system for spesialisering av leger innebærer en rekke propper mot effektiv spesialisering av leger, hvor det har vært systematiske brudd på likestillingsloven ved at mange gravide leger har opplevd å miste muligheten for forlengelse i stillingen, hvor spørreundersøkelser har vist at leger opplever press til å jobbe utover de allerede svært vide arbeidstidsreglene som gjelder for leger i sykehus, og hvor Legeforeningen har fått en rekke tilbakemeldinger som viser frykt for å melde fra om hendelser i sykehus, var det nødvendig å se nærmere på om det var riktig å opprettholde et slikt system. Legeforeningen satte derfor i 2007 ned et utvalg, etter initiativ fra Ylf, for å se på om det var tilstrekkelige holdepunkter for å opprettholde systemet med midlertidige stillinger for leger i spesialisering. Det vi fant ut overrasket oss.

Etter en grundig intern høring i Legeforeningens organisasjon i 2008, viste det seg at det var bred støtte for å arbeide for faste stillinger for leger i spesialisering. I Sverige hadde de innført faste stillinger for leger i spesialisering. Tiden virket overmoden for en endring av systemet. Sentralstyret i Legeforeningen oppsummerte saken i sitt vedtak 11. november 2008 på følgende måte:

• Stillingsstrukturen i sykehus fungerer ikke i dag, og det bør gjøres endringer som bedre passer til dagens virkelighet og behov.
• Systemet for spesialisering av leger bør forsterkes gjennom et nasjonalt system med kravspesifikasjoner, tilsynsordninger og incitamenter for å drive god spesialisering og forskning.
• Stillinger for leger i spesialisering skal i all hovedsak være faste. Unntakene må begrunnes.
• Det bør vurderes noen midlertidige stillinger i sykehus for gruppe I tjeneste. Det bør opprettes midlertidige stillinger i sykehus for obligatorisk tjeneste i alle spesialiteter, herunder for spesialisering i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin.
• Det må ryddes opp i ulovlige vikariater ved sykehusene.
• Det kan vurderes samarbeidsformer mellom ulike avdelinger og sykehus som ivaretar den enkelte utdanningskandidats behov for samlet tjeneste for å utvikle spesialistkompetanse.

Saken ble våren 2009 behandlet i Legeforeningens høyeste organ, landsstyret, som 4. juni 2009 vedtok en resolusjon om faste stillinger for leger i spesialisering. Resolusjonen lød slik:

Landsstyrevedtaket fra 2009 representerte det endelige kursskiftet i Legeforeningen. Det var nå forankret i organisasjonen, og vedtatt politikk at Legeforeningen skulle arbeide for å sikre faste stillinger for leger i spesialisering. Arbeidet internt i Legeforeningen gikk med dette over i en ny fase, hvor det var viktig å utarbeide modeller som både skulle sikre fast ansettelse for legene, men også ta inn over seg behovet for å sikre spesialisering av legene. Legeforeningen hadde nå fokus på at ansettelser av leger i spesialisering burde skje i faste tilsettingsforhold, mest mulig likt ansettelsesforhold i samfunnet for øvrig. Legeforeningen fokuserte videre på at spesialisering av leger baseres på læringsmål og prosedyrebeskrivelser i henhold til den kompetanse den enkelte spesialist må inneha. Sentralstyret vedtok i desember 2009 og januar 2010 modeller for faste stillinger, som innebar:

• Faste stillinger for alle ved definert tjenestested
• Samarbeidsordning/rotasjon innen sosialt og geografisk akseptabelt område for komplett utdanning
• Arbeidsgivers ansvar å sørge for mulighet til komplett utdanning innenfor normert tid
• Sikre læring av alle prosedyrer, erfaring med alle pasientkategorier, høyspesialiserte tjenester, spesielle behandlingsmetoder, forskingstjeneste/ opplæring i forskningsmetoder og -etikk, og obligatorisk ”sideutdanning”
• Allmennmedisin/Samfunnsmedisin: Tjeneste i 1 år i sykehus i øremerkede stillinger
• Målstyrt spesialistutdanning
• Oppheve gruppeføring
• Opprettholde systemet med godkjente utdanningsinstitusjoner som overvåkes / kvalitetssikres og får tilbakemeldinger på virksomheten
• Nasjonal utdanning etter nasjonale læringsmål
• Oppheve legefordelingssystemet

Spørsmålet om ansettelsesforholdene for leger i spesialisering kom deretter opp i Stortinget til behandling. I et skriftlig spørsmål 18. desember 2009 tok Høyres representant Sonja Irene Sjøli opp denne utfordringen i Stortingets spørretime. Da svarte helse- og omsorgsministeren: «Utfordringer og behov for endringer på området med hensyn til leger (…) er i utgangspunktet naturlig hjemhørende i dialogen mellom arbeidsgiver- og arbeidstakerorganisasjoner.»

Dette svarte helseministeren i desember 2009, etter at arbeidsgiverforeningen Spekter i en fellesrapport med Legeforeningen datert 27. oktober 2009 sier følgende: «Spekter har gitt uttrykk for at dette ikke er "forhandlingstema" mellom partene. Dette forhold må Dnlf evt. ta opp med myndighetene.»

Deretter ble saken tatt opp i interpellasjon i Stortinget i mai 2010. Spørsmålet fra stortingsrepresentant Bent Høie til helse- og omsorgsministeren var følgende:

«Leger i sykehus er i stort omfang ansatt i midlertidige stillinger. Undersøkelser viser at 50 prosent av alle sykehusleger er midlertidig ansatte og antallet leger i spesialisering er hele 90-95 prosent midlertidig ansatte. I gjennomsnitt er sykehusleger midlertidig ansatte til de er cirka 41 år. Likestillings- og diskrimineringsombudet omtalte sykehusene som en versting i årsrapporten fra 2008 etter flere saker der kvinnelige leger fikk avsluttet sitt arbeidsforhold under spesialiseringen som følge av svangerskapsavbrudd. Midlertidige stillinger over så lang tid skaper usikkerhet for legene og dermed også fare for at en ikke gir beskjed om uheldige forhold til ledelsen. Spekter sier følgende i en fellesrapport med Legeforeningen, datert 27. oktober 2009, følgende: «Dette forhold må Legeforeningen eventuelt ta opp med myndighetene.» Hva vil statsråden, som eier av helseforetakene, foreta seg for å endre dette?»

Diskusjonen i Stortinget viste at det var bred tverrpolitisk støtte for å gjøre noe med situasjonen og sikre faste stillinger for leger i spesialisering.

Arbeidsdepartementet vurderte deretter, som svar på henvendelse fra Akademikerne, om det var rettslig grunnlag for å ansette leger i spesialisering midlertidig. I brev av 29. september 2010 konkluderte Arbeidsdepartementet med at midlertidig ansettelse av leger i spesialisering manglet rettslig grunnlag. De sa følgende om saken:

"Etter departementets vurdering faller denne form for spesialisering som et utgangspunkt neppe inn under begrepet praksisarbeid i arbeidsmiljølovens forstand. Som det klare utgangspunkt vil praksisarbeid typisk være tilfeller der vedkommende trenger arbeidserfaring for å fullføre sin grunnutdanning eller yrkesutdanning, selv om det kan tenkes unntak. Leger under spesialisering er ferdig utdannet leger, og arbeider med dette mens de spesialiserer seg innenfor en fagdisiplin. Praksiselementet fremstår etter departementets vurdering bare som en del av løpet og vi viser til at disse legene i stor grad har selvstendige oppgaver og tar selvstendige avgjørelser, selv om de også er underlagt en overleges veiledning og supervisjon. Skulle bestemmelsen forstås i en mer utvidet betydning ville det lett uthule det alminnelige oppsigelsesvern etter loven. Det ville bli vanskelig å trekke en grense og pro forma synspunkter gir et lite tjenelig grunnlag for grensedragningen. Generelt i yrkeslivet og særlig innenfor akademiske yrker kreves det lang erfaring og mye praktisk arbeid før en kan kalle seg spesialist. Departementet kan følgelig ikke på generelt grunnlag se at leger under spesialisering kan falle inn under unntaket praksisarbeid. Det kan imidlertid ut fra dette ikke sluttes at en utdanningsstilling aldri kan karakteriseres som praksisarbeid i henhold til arbeidsmiljøloven. Departementet presiseres at det vil være det konkrete innholdet i stillingen som gir grunnlag for vurderingen."

Helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen ba deretter 30. september 2010 de regionale helseforetakene om å sørge for at flest mulig får fast stilling. Hun pekte på at de tidsavgrensede stillingene for leger i spesialistutdanning gir denne gruppen en uforutsigbarhet som kan virke negativt inn i vedkommendes arbeidssituasjon, familieliv og sosiale liv. Hun ønsket at disse i størst mulig grad skal få tilbud om fast stilling, noe som kan virke positivt inn på rekruttering av flere leger til mindre sykehus. Hun ba også om at bruken av vikariater ble redusert så langt det går, og sa at sykehusene skal føre en ansvarlig arbeidsgiverpolitikk. Med dette var det politiske vedtaket fattet. Det skulle imidlertid gå fire år før en løsning var på plass.

For etter dette skjedde to ting. For det første ble saken oversendt til RHFene, som med bistand fra Spekter fikk ansvar for å sikre at flest mulig leger i spesialisering skulle få faste ansettelseskontrakter. For det annet ble saken rettsliggjort ved at en lege i spesialisering tok ut søksmål for å få fast ansettelse.

Helse- og omsorgsdepartementet forutsatte at løsningene skulle understøtte effektive utdanningsløp, fremtidig behov, inklusiv god fordeling og at det ikke skulle opprettes flere legestillinger enn det er behov for og innenfor tildelte rammer mht legefordelingsystemet og økonomi.

Arbeidsgiversiden nedsatte høsten 2010 en arbeidsgruppe i RHF/Spekter, som utarbeidet modeller for implementering av faste stillinger. Forslag til ulike modeller var klar i desember 2011. Etter drøftinger med Legeforeningen viste det seg at det var enighet om modellvalg. Modellen så hen til svakhetene med dagens system og vektla behovet for å strukturere spesialiseringsløpene på en bedre måte. Modellen innebar et tydeligere, mer effektivt og mer forutsigbart spesialiseringsløp og at ansvaret for å sikre tjeneste fra ulike steder i spesialiseringen ble overført fra den enkelte lege til arbeidsgiver. Legen skulle gis fast ansettelse ved ett helseforetak, som skulle inngå samarbeidsavtale med andre foretak som inngår i spesialiseringsløpet. Men Spekter satte som vilkår at tariffavtalen måtte endres. Slik Legeforeningen opplevde dette måtte man «selge» faste stillinger mot en mellomkategori med forverrede vilkår i form av arbeidstid, kompetanseutvikling eller lønn. Saken ble tatt opp i forhandlingene i 2012, uten at det lykkes å finne en løsning. At det parallelt med forhandlingene gikk en sak for domstolene var et usikkerhetsmoment i forhandlingene, som bidro til at det var vanskelig å finne en forhandlingsløsning.

I oktober 2013 ble spørsmålet om det var rettslig grunnlag for å ansette leger i spesialisering i midlertidige ansettelsesforhold avgjort av Høyesterett. Saken var ikke fremmet av Legeforeningen, men Legeforeningen var partshjelper. Utgangspunktet etter norsk lov er at arbeidstakerne skal ansettes fast, med mindre det finnes et særskilt unntak. Det eneste aktuelle unntaket etter at 4 års regelen kom inn i arbeidsmiljøloven i 2006, var praksisarbeid.

Høyesterett fastslo at leger i spesialisering er å regne som «praksisarbeider». Det fremstår som oppsiktsvekkende å kalle leger i spesialisering for «praksisarbeider». Ordlydmessig passer begrepet dårlig med det arbeidet leger i spesialisering gjør på sykehus, og svært få vil kjenne seg igjen i et slikt begrep. Hvor dårlig dette passer kan illustreres ved et eksempel. Etter Høyesterettsdommen tok en gruppe leger i spesialisering på seg et skilt med skriften «praksisarbeider». Dette førte til at de ble innkalt til arbeidsgivers kontor med beskjed om å fjerne skiltet umiddelbart, da «dette skapte usikkerhet hos pasientene».

Saken havnet deretter tilbake på forhandlingsbordet. I mellomtiden var Bent Høie blitt helseminister. Han ønsket ikke å gripe inn for å sørge for faste ansettelsesforhold, men henviste til forhandlinger mellom partene. Han fastholdt likevel at han så utfordringer ved pasientsikkerheten når leger ikke har fast jobb. I forhandlingene om overenskomsten i 2014 lykkes det imidlertid å komme til enighet om faste ansettelser for leger i spesialisering.

Så tidlig som mulig og senest innen 1. juli 2015 skal arbeidet med å implementere faste stillinger for leger i spesialisering starte. Implementeringen skal skje ved ledighet i stilling, slik at det gis fast ansettelse i første nye ansettelse i helseforetak og på Lovisenberg.

Det skal innføres faste stillinger for alle i spesialisering i sykehusspesialiteter. Fast ansettelse gjelder alle med unntak av vikariater etter aml § 14-9 (1) b og øremerkede stillinger for leger i spesialiteter utenfor sykehus.

Modellen innebærer at arbeidsgiver skal vurdere behovet for samarbeidsmodeller mellom helseforetak for at legen får alle elementer av tjenesten, og for å sikre en effektiv gjennomføring av spesialiseringsløpet. I dette ligger også at ansvaret for å sikre strukturerte spesialiseringsløp innenfor klart definerte krav til innhold legges på arbeidsgiver.

Arbeidsgiversiden skal ved ansettelsen samtidig tilby en arbeidsavtale og en utdanningsplan for den enkelte lege. Stillingene skal lyses ut med opplysninger om spesialitet og opplysninger om hvor spesialiseringsløpet skal utføres. Legene får sin faste ansettelse på det sted spesialiseringsløpet starter og beholder dette etter oppnådd spesialitet.

Stillingene skal besettes etter det såkalte kvalifikasjonsprinsippet, hvilket vil si at stillingen skal tilbys den som etter en helhetsvurdering anses best kvalifisert til stillingen. Vurderingen tar utgangspunkt i utlysningsteksten, og sentrale momenter vil være utdanning, praksis og skikkethet til stillingen.

Helseforetakene må foreta en dimensjonering mellom faste stillinger og stillinger som er nødvendige for å sikre tjeneste for leger som trenger tjeneste annet sted som del av sitt spesialiseringsløp.

I denne sammenheng må det sees på dimensjoneringen av stillinger på nytt. Dette er et arbeid som skal skje på arbeidsgiversiden, og hvor det må hensyntas at leger skal tjenestegjøre på flere steder. Dimensjoneringen må både dekke forholdet mellom gruppe I og II, mellom hoved- og grenspesialiteter, og må over tid også ta inn over seg et fremtidig behov for flere leger i helseforetakene.

Når legen i spesialisering er ferdig med sin spesialisering blir vedkommende spesialist. Det etableres derfor en ny stillingskategori i A2 – legespesialist. Kategorien finnes ved flere helseforetak under benevnelsen lege i spesialisering kategori D, men forskjellen er at dette blir fast ansettelse. Legespesialist-kategorien er ment for en overgangsperiode, etter at legen er godkjent spesialist og før legen er ansatt i en stilling som overlege. For å oppnå denne målsettingen er det nødvendig at det i fremtiden blir opprettet tilstrekkelig antall overlegestillinger. Men det gis ikke direkte konvertering til overlegestilling. Disse stillingene må legene søke på vanlig måte.

Det er ikke anledning til å lyse ut stilling som legespesialist. Kategorien forbeholdes dem som blir ferdig spesialist i sin faste stilling som lege i spesialisering. Legespesialist er altså en tittel som kun benyttes for leger i fast stilling som lege i spesialisering som har oppnådd spesialitet, men ikke har gått inn i overlegestilling.

Legespesialist gis rett til utdanningspermisjon på samme måte som overleger etter A2 § 4.2, dvs 4 måneder pr fem års periode. Legespesialist gis en minimumslønn på 630.000 kroner, og følger øvrige lønnsbestemmelser som gjelder for overlegegruppen.