Alle kan gjøre feil. Hva gjør du hvis det skjer deg?

Alle gjør feil. De kan være store eller små. Det er viktig med aksept, mental beredskap og systemer som håndterer dette på en god måte. Denne artikkelen handler om hvordan man bør handle når feil skjer, og mulige konsekvenser for virksomheten og den enkelte lege når feil begås i helsetjenesten.

Leger har både etiske, moralske og rettslige forpliktelser, og skal innfri en rekke krav og forventninger fra pasienter, pårørende, kolleger, arbeidsgivere og samfunnet for øvrig. Denne artikkelen tar utgangpunkt i det juridiske ansvaret. Det er neppe noen annen yrkesgruppe som har så mange plikter direkte nedfelt i lov som leger. Dette speiler ansvaret som helsepersonell forvalter for liv og helse.

Pliktene spenner bredt, fra meldeplikter til gaveforbud og pliktmessig avhold. Formålet er å ivareta to grunnleggende hensyn: tillit og forsvarlighet. Videre omtales faglige feil som skjer i kjernevirksomheten, selve pasientbehandlingen. Utgangspunktet er at helsetjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige. Et grunnleggende prinsipp i norsk helserett er derfor at alle helsetjenester skal ha en minimumsstandard som legger grunnlag for helsepersonellets faglige vurderinger, organisering av tjenestene og vurderinger som gjøres av tilsynsmyndighetene i tilsynssaker.

En leges hverdag handler om å analysere store mengder informasjon for å kunne vurdere pasientens diagnose og eventuelle behandling. Et stort innslag av skjønnsutøvelse, tidspress og personlige ferdigheter i legeyrket gir risiko for feil, og feil skjer. Det vet vi. Det viktige er hvordan det håndteres.

Dersom man forstår at man har gjort en feil som kan få konsekvenser for pasientens liv og helse, begynner tankene å rase i hodet. Kommer pasienten til å dø? Hva vil de pårørende si? Hva vil overlegen si? Får jeg sparken? Er legekarrieren over?

Det er vanskelig å svare generelt på hva som er riktig å gjøre, men her er noen tips i den første fasen:

• Ikke få panikk og ta forhastede beslutninger. God håndtering kan være avgjørende.
• Si fra til en overordnet så fort som mulig. Fortell det slik det er. Ikke forsøk å dekke over eller unnlate å dele viktig informasjon. Fokuser på å få frem relevante fakta slik at hendelsen kan følges opp adekvat.
• Sammen med en overordnet, og eventuelt andre involverte, bør man:
  • Gå gjennom faktum og identifisere eventuell svikt og mulige konsekvenser
  • Avklare tiltak, skrive avviksmelding, varsle o.l.
  • Legge en plan for informasjon til og oppfølgning av pasient/pårørende.
• Sørge for dokumentasjon av vurderingene som er gjort og informasjon som er gitt. Ryddig opptreden når feilen har skjedd, vil telle positivt i en senere oppfølgning av hendelsen.
• Snakk med noen. Det kan være en tillitsvalgt, kollega, familie eller annen støtteperson. Man skal ikke tenke at man skal være sterk og bære det alene.

Involvert personell bør sammen med en overordnet legge en plan for hvordan pasient/pårørende skal få informasjon om hendelsen, ut fra alvorlighetsgrad og hva pasient/pårørende ønsker. Pasienten som har blitt påført skade eller alvorlige komplikasjoner har krav på å få informasjon om dette, samt om adgangen til å søke Norsk pasientskadeerstatning (NPE) og henvende seg til pasient- og brukerombudet eller tilsynsmyndighetene. Dersom pasienten blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner og utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko, skal pasienten også informeres om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelser ikke skal gjenta seg.

Dersom skaden eller komplikasjonen er svært alvorlig, skal pasienten gis tilbud om et møte så snart som mulig etter hendelsen, og senest ti dager etter hendelsen. Slike møter skal ha til formål å gi pasienten eller brukeren informasjon og svar på spørsmål knyttet til hendelsen og den videre oppfølgingen. Ved dødsfall som følge av alvorlig hendelse, skal nærmeste pårørende tilbys et tilsvarende møte.

Dersom det blir oppdaget at pasienten kan ha blitt påført betydelig skade som følge av helsehjelpen etter at behandlingen er avsluttet, skal pasienten om mulig informeres om dette.[1]

God pasientsikkerhet forutsetter at virksomheten lærer av uønskede hendelser og aktivt forebygger at hendelser gjentar seg. Et sentralt element i dette er interne avvikssystemer der helsepersonell kan melde uønskede hendelser, inkludert nestenulykker, og avvik[2].

Intern avvikshåndtering

Alle virksomheter skal ha systemer og rutiner for at ansatte skal kunne melde avvik og uønskede hendelser som oppstår. Det er viktig å gjøre seg kjent med systemene som finnes på arbeidsplassen før man trenger dem.

Helsepersonell skal selv melde om blant annet:

• Pasientklager
• Feil og nestenulykker i pasientbehandling
• Avvik knyttet til HMS-regelverk
• Arbeidsmiljøproblemer.

Meldingene skal brukes aktivt for å rette opp uforsvarlige forhold, iverksette tiltak, forbedre prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. [3] Oppfølgningen bør ha nytteverdi for tjenesten, ved at sikkerheten kan økes og at risikoen for svikt og uheldige hendelser reduseres.

Eksterne varslings- og meldeordninger

Det er lovfestet at virksomheter "straks [skal] varsle Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen".[4] Det er et virksomhetsansvar å ha rutiner for å vurdere og å sende slike varsler, ikke den enkelte ansatte.

Formålet er å sikre at tilsynsmyndighetene raskt får informasjon om, og kan følge opp alvorlige hendelser, klarlegge hendelsesforløpet, identifisere svikt og gi tilbakemelding til tjenesten til bruk i deres arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten.

Tilsynsmyndighetene, Fylkesmannen og Statens helsetilsyn har et overordnet ansvar for at helse- og omsorgstjenester ytes i samsvar med de kravene som er fastsatt i eller i medhold til lovgivningen. De skal identifisere uheldige hendelser og stanse uforsvarlig virksomhet, veilede og fremme læring og kvalitetsforbedring.

Mange leger vil oppleve å få en eller flere saker til vurdering av tilsynsmyndighetene i løpet av sin karriere, men det er kun et mindretall som ender med reaksjoner[5]. En enkeltstående feil vil sjeldent få konsekvenser for legens autorisasjon. Det kan oppleves tidkrevende og uhensiktsmessig å være involvert i en tilsynssak, men et råd kan være å forsøke å tenke på det som en erfaring og anledning til å lære av hendelsen.

En hendelsesbasert tilsynssak kan starte på grunnlag av en klage fra pasient/pårørende, varsel/melding fra arbeidsgiver, kollega, ombud, barnevern, HELFO, NAV, apotek, politi, media aller andre. Saken kan opprettes mot helsepersonell og/eller virksomheten. Det er viktig at virksomheten har gode rutiner for å involvere helsepersonell, og at de involverte gis mulighet til å uttale seg på alle stadier av saken. Det er viktig å passe på at man får frem sin side av saken og det man mener er viktig informasjon for å opplyse saken.

Les mer her:

• Jeg har fått en klage
• Saksbehandlingen av tilsynssaker hos fylkesmannen og i Statens helsetilsyn
• Helsetilsyn med legevirksomhet – veileder i tilsynssaker

Det er viktig å være åpen og ærlig om det som har skjedd, og at man i samråd med overordnet/arbeidsgiver følger opp hendelsen på en god måte. Enkeltstående feil skal som den klare hovedregel ikke få konsekvenser for ansettelsesforholdet.

Etter norsk rett kreves det at en oppsigelse er "saklig begrunnet i arbeidstakers forhold". Terskelen for en oppsigelse er høy, og det stilles betydelige krav til arbeidsgivers dokumentasjon og saksbehandling. Arbeidsprestasjoner må ligge betydelig under det normale, og en enkeltstående feil vil derfor ikke være et tilstrekkelig grunnlag for oppsigelse.

Et sentralt vurderingsmoment vil være om den ansatte har fått nødvendig opplæring og informasjon om de kravene som følger med stillingen, i tillegg til at arbeidsgiver skal ha gitt den ansatte anledning til å forbedre seg dersom arbeidsprestasjonene vurderes som ikke tilfredsstillende. Oppfølging og tilbakemeldinger er to nøkkelord.

Les mer her: Når ansatte ikke presterer

Det er svært sjeldent at det fremmes erstatningskrav mot enkeltleger eller virksomheter i Norge. De fleste kravene om erstatning rettes til Norsk pasientskadeerstatning (NPE).

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er en statlig virksomhet som behandler erstatningskrav fra pasienter/pårørende som mener de har blitt påført skade etter behandling i helsevesenet. NPE vurderer om det har skjedd en svikt som har medført økonomisk tap for pasienten. Det ligger ikke nødvendigvis til grunn en vurdering av om legen har opptrådt kritikkverdig, og NPE har ikke sanksjonsmulighet ovenfor helsepersonell i saker som gjelder pasientskadesaker. Det er imidlertid NPE som utbetaler erstatningen, og hverken enkeltleger eller virksomheter blir holdt direkte økonomisk ansvarlig.

Les mer her: Henvendelse fra NPE

Andre typer erstatningskrav er sjeldne. Krav om erstatning for tort og svie (oppreisningserstatning) dekkes ikke av NPE. Dette er det derimot dekning for i den kollektive ansvarsforsikringen man har som medlem av Legeforeningen.

Den som forsettlig eller grovt uaktsomt overtrer bestemmelser i helsepersonelloven, kan straffes med bøter eller fengsel inntil tre måneder.[6]

Dette er en generell straffehjemmel som kommer i tillegg til de administrative reaksjonene fra tilsynsmyndighetene. Etter påtalepraksis er terskelen høy for å ta ut tiltale ved svikt knyttet til utøvelse av helsehjelp, og det er markante avvik fra forsvarlig virksomhet det bør reageres overfor. I sin praksis har derfor Statens helsetilsyn lagt til grunn at det er de sterkt klanderverdige og forsettlige forholdene det vil være aktuelt å straffeforfølge. Handlingens grovhet må vurderes opp mot både det enkelte helsepersonells og virksomhetens ansvar.

Les mer her: Retningslinjer for behandling av saker etter helsepersonelloven § 67

Tillitsvalgte. Tillitsvalgt på arbeidsplassen kan fungere som “sparringspartner”, informere om regelverket, “rydde” i problemstillinger og bistå legen i møter med arbeidsgiver.

Juridisk bistand. Legeforeningen har et tilbud om juridisk rådgivning og bistand. I avdeling for Jus og arbeidsliv arbeider i overkant av 20 jurister, hvorav flere har langt erfaring med denne type saker. De har en telefonvaktordning som er betjent hver virkedag. Her vil man enkelt kunne ta kontakt for å få informasjon og drøfte videre oppfølgning. Det er ofte en fordel å ha drøftet saken med den lokale tillitsvalgte på forhånd, men det er forståelse for at dette ikke alltid er ønskelig eller hensiktsmessig i saker som gjelder håndtering av uønskede hendelser.

I tilsynssaker vil avdelingens bistand i hovedsak knytte seg til gjennomgang av legens utkast til uttalelse, samt eventuelt hjelp til klage til helsepersonellnemnda. Erfaringsmessig er det en fordel at det er legen selv som svarer tilsynsmyndighetene.

Helse- og omsorgstilbud. Legeforeningen har også et helse- og omsorgstilbud spesielt utviklet for leger. Det kan ofte være lurt å snakke med en kollega som har erfaring med denne type saker, og som kan gi råd og veiledning i situasjonen.

Les mer her: Legeforeningens helse- og omsorgstilbud

Det er avgjørende for læring og for kvalitetssikring at det er åpenhet om risiko og feil, at det etableres gode meldesystemer og at det er tett og god dialog internt mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasient, også om feil.

For å oppnå dette er det viktig med trygghet i arbeidssituasjonen. Man skal ikke kvie seg for å melde fra om feil og kritikkverdige forhold, og det skal være trygghet for ivaretakelse i vanskelig situasjoner. For midlertidig ansatte er det i tillegg viktig med trygghet for at enkeltstående feilvurderinger i pasientbehandlingen og varsling om kritikkverdige forhold ikke får konsekvenser for videre ansettelsesforhold.

Arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet er nødvendig for et godt arbeidsmiljø, samtidig som et godt arbeidsmiljø kan bidra til økt kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten. Trygghet og åpenhet gir nødvendig informasjon, også om feil, som grunnlag for læring og utvikling. Sammen er dette vesentlige faktorer for å oppnå god pasientbehandling.